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1、亚洲高血压合并左心室肥厚 诊治专家共识,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,2,左心室肥厚(LVH) 是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象。 在生理状态下一些从事高运动负荷的运动员可以出现代偿性 LVH，但高血压作为引起心肌病理性改变的重要疾病之一，可导致血流动力学、神经体液等方面的诸多异常变化，使心肌产生病理性 LVH。 临床上有超过 30% 的高血压可能发生 LVH，且发生率与高血
2、压严重程度呈正相关。,前言,3,已知高血压和 LVH 均是心脑血管病独立危险因素，高血压伴 LVH 的加权危险将会加剧并促进心脑血管病的发生和进展，因此高血压伴 LVH 是一种必须关注的靶器官损害。 亚洲经年龄调整的高血压患病率为 20% 30% ，且增长速度快于西方国家。 中国的队列研究显示，64. 6% 的正常高值血压( 高血压前期) 者 17 年后发展为高血压，总死亡率为 27. 9 /1000 人年，主要死因是脑卒中。 日本的研究显示: 高血压患者 LVH 患病率 50% ，并伴随心血管事件显著增加。有效控制血压、逆转 LVH 可显著降低心血管事件及死亡风险。 对此，亚洲地区的高血压指
3、南均将 LVH 作为重要的高血压心脏靶器官受损指标，也指出控制血压是延缓以及逆转 LVH 进程的重要治疗策略。,前言,4,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,5,目前高血压患者 LVH 的临床诊断主要依赖于心电图(ECG) 和超声心动图(ECHO)。不同的方法得到的 LVH 检出率存在较大差异。 一项纳入 26 项研究的回顾性分析显示，高血压患者中心电图诊断的 LVH 检出率为 18. 1% 18. 9
4、%，其中男性检出率为 24. 2% 24. 4%，女性检出率为 16. 6% 16. 8%。 在统一的诊断标准下(SV1 +V5 /V63. 5 mV) ，高加索人高血压患者心电图诊断的 LVH 检出率为 8. 6% 26. 4%。 一项日本研究中高血压患者心电图诊断的 LVH 检出率高达 40%。不同研究显示中国大陆高血压患者心电图诊断的 LVH 检 出 率 为19. 2% 34. 3%，在一项中国台湾地区的研究中发现原发高血压患者中心电图诊断的 LVH 的检出率为 13. 0%,高血压合并 LVH 的流行病学,6,一项纳入 30 项研究的回顾性分析显示，高血压患者 ECHO 诊断的 LVH
5、 检出率为 35. 6% 40. 9% ，其中男性检出率为 36. 0% 43. 5% ，女性检出率为 37. 9% 46. 2%。 在统一诊断标准下左心室质量指数，LVMI125( 男) 或 110( 女)g /m2，高加索人高血压患者 ECHO 诊断的 LVH 检出率为 14. 5% 44. 8%。 亚洲高血压人群中，一项日本研究中的 ECHO 诊断的 LVH 检出率高达 58. 3%，一项 印 度 研 究 中 的 ECHO 诊 断 的 LVH 检 出 率 为24. 4%。 不同研究报道的中国高血压患者 ECHO 诊断的 LVH 检出率为 26. 0% 73. 2%，女性检出率明显高于男性
6、。,高血压合并 LVH 的流行病学,7,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,8,心脏肥厚的转变过程分为 3 个阶段: 进展期、代偿期和失代偿期。 病理性的肥厚有向心性和离心性两种。离心性肥厚也可由向心性肥厚转变而来。 目前高血压 LVH 的发生机制尚未完全阐明，其发病过程涉及血流动力学因素、神经体液调节因素、心血管组织旁分泌/自分泌因子的参与及遗传因素。其中最主要的机制是血流动力学因素和神经体液因素。,
7、高血压合并 LVH 的发生机制及危害,9,血流动力学因素 高血压患者同时存在压力负荷和容量负荷。压力负荷即收缩期负荷，容量负荷即舒张期负荷。两种负荷均可增加心肌细胞容积、心肌细胞尺寸以及改变胶原蛋白基质的成分，最终引起肥厚。 血压是 LVH 最重要的影响因素。Framingham 研究显示: 收缩压每增加 20 mm Hg ，LVMI 男性患者增加 10. 6 g /m2，女性患者增加3. 0 g /m2。2002 年动态血压监测相关研究(PALEMA) 共入选2050 例 患 者，LVMI 在未经治疗的高血压患者中最高。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,10,神经体液因素 与高血压 L
8、VH 有关的神经体液因素包括肾素血管紧张素醛固酮系统(AAS) 、交感神经 肾上腺素系统等。 高血压患者 AAS 活性增加，循环中的血管紧张素( Ang) 强力收缩小动脉、刺激醛固酮分泌而扩容、促进儿茶酚胺释放，从而显著升压。局部组织中的 Ang则发挥长期效应，通过结合其 Ang1 型受体( AT1) ，调控原癌基因和相关蛋白表达，使心肌细胞肥大、胶原增生，进而导致心脏纤维重构和 LVH。 高血压伴 LVH 患者的交感神经激活比不伴 LVH患者显著增加。交感神经兴奋性升高引起去甲肾上腺素( NE) 增多，NE 通过兴奋 1 肾上腺素能受体使心肌细胞蛋白合成增多，促使心肌细胞总蛋白和非收缩蛋白合
9、成，出现心肌细胞肥大。 同时，交感神经系统活性升高也导致炎症因子入侵心脏，引发心肌纤维化，进一步加重心肌肥厚。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,11,危险因素 年龄、肥胖和遗传以及高盐膳食被认为是 LVH 的危险因素。高血压患者年龄越大，LVH 发生率越高。 肥胖的高血压患者 LVMI 高于不肥胖者，童年和成年时期高体质量指数（BMI) 与离心性肥厚和向心性肥厚显著相关。在血压升高程度相似的患者中左心室质量（LVM) 明 显 不 同，提示基因遗传因素参与LVH 的进程。涉及交感神经系统和 AAS 的一些基因的多态性与 LVH 的发生相关，但目前尚不能确定这些基因的多态性是导致 LVH 的
10、原因，还是伴随 LVH 发生的改变。 高盐膳食也参与 LVH 的发生，已有动物实验证实高盐喂食可以诱导 LVH。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,12,高血压合并 LVH 的危害 2. 3. 1 降低冠状动脉血流储备( CF) 多项研究表明高血压合并 LVH 患者，CF 显著降低，发生心肌缺血风险增加，极易引发急性缺血性事件，增加死亡风险。 2. 3. 2 影响左心室功能 无论高血压合并 LVH 患者左心室收缩功能处于正常或降低的状态，LVH 都会进一步影响左心室功能，导致心力衰竭的发生和发展。对于向心性 LVH 患者，13%在随访 3 年内可进展为左心室收缩功能障碍。 2. 3. 3
11、增加心律失常风险 合并 LVH 的高血压患者与不合并者相比，心律失常风险增加 3 倍。心电图诊断的 LVH 可提示心源性猝死(SCD) 风险显著增加，ECHO 诊断的 LVH 也与复杂性室性心律失常和 SCD 风险相关; LVH 逆转可显著降低 SCD 发生。LVH 也是心房颤动的强烈危险因素，LVM每增加 1 个标准差，心房颤动风险增加 1. 73 倍。 2. 3. 4 增加肾脏和主要心血管事件及死亡风险 Framingham 队列研究表明，心电图诊断的 LVH 可导致心血管病死亡率增加 8 倍，冠心病死亡率增加 6倍。ECHO 诊断的 LVH 患者心血管事件发生风险、心血 管 病 死 亡
12、风 险 以 及 全 因死亡风险均显著增加。LVH 程度越重，心血管病风险越高。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,13,逆转 LVH 的意义 2. 4. 1 降低心血管事件风险 一项纳入 5 项研究，2449 例患者的荟萃分析表明，LVH 逆转/持续正常的高血压患者的总心血管事件风险降低 46%。逆转 LVH 可导致患者一系列临床终点降低，包括心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭。多因素回归分析显示，LVMI 降低与心血管事件降低显著相关，LVMI 每降低 1 个标准差( 25. 3 g /m2) ，心血管事件风险降低 22%。 2. 4. 2 其他获益 Okin 等首次发现逆转 LV
13、H 还可带来一些新的获益。在对 LIFE 研究中 7998 例不伴糖尿病的 LVH 高血压患者随访超过 4. 6 年后发现，通过降压治疗实现 LVH 逆转的患者糖尿病新发率也显著降低。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,14,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,15,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程 高血压合并 LVH 的诊断包括 3 个部分: 确诊高血压; 确诊 LVH; 排除导致 LVH
14、 的其他原因。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,16,LVH 诊断方法 LVH 的诊断方法包括心电图、ECHO、心脏核磁共振成像(CM) 等，这些诊断方法的敏感性、特异性不同，费用和可及性也存在差异( 表 1) ，临床上应根据实际情况，个体化选择诊断方法。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,17,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,18,1. 心电图 心电图简单易行，是目前多数指南推荐的诊断 LVH 的常用方法。 心电图诊断的 LVH 的敏感性较低，对轻度 LVH 和中/重度 LVH 的诊断敏感性分别为 7% 35% 和 30% 60%。心电图诊断的特异性更高，尤其对于
15、重度 LVH 患者，特异性高达 80% 90% 。肥胖可能影响心电图对 LVH的诊断，导致漏诊率提高; 心电图诊断的特异性存在种族差异。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,19,心电图 常用标准有: Sokolow-Lyon 指数( SV1 + V5 ) 3. 5 mV2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH /ESC) 高血压管理指南及 2014 日本高血压指南或 Sokolow-Lyon 指数 3. 8 mV( 中国高血压防治指南2010) ; Cornell 电压 时间乘积 244mVms( 2013ESH /ESC 高血压管理指南及中国高血压防治指南2010) 。 aV
16、L 1. 1 mV( 2013ESH /ESC 高血压管理指南) 。 左心室高电压( 如 V5 2. 5 mV) 可作为简易指标，用于初步诊断。 多项心电图指标有预后判断价值。除心电图诊断的 LVH 外，不对称倒置 T 波、ST段压低等多项心电图异常指标也是心脑血管病的独立危险因素。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,20,2.ECHO ECHO 诊断 LVH 比心电图有更高的敏感性，最常用的LVMI 是采用 LVM 除以体表面积，其次是通过身高校正。目前公认用于 LVMI 的计算方法是 M 型超声的立方体法。 2013ESH /ESC 高血压管理指南、2015 中国台湾地区高血压管理指南以及 2014 日本高血压指南推荐诊断 LVH 的标准为: LVMI115 ( 男性) 、95 g /m2 ( 女性) ，计算方式左心室舒张末期内径（LVEDD ) ; 室 间 隔 厚 度(IVST) ; 左心室后壁厚度(LVPWT) :LVM( g ) = 0. 8 1. 04 ( LVEDD + IVST + LVPWT ) 3 LVEDD3+ 0. 6;LVMI( g /
