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1、血液透析患者降压药物的选择,武汉市第一医院 肾病科主任 熊飞,改善透析患者预后，关注高血压和残余肾功能 透析患者降压药物的选择 透析患者的降压方案应以RASI为基础的联合治疗 影响降压药物清除率的因素：分子量 or 血浆蛋白结合率？ 药物透析清除率ARB有优势 缬沙坦有效控制透析患者血压 关注降压药物对残余肾功能的作用 关注降压药物对透析患者心血管疾病的作用和额外获益,目录,近十余年间，中国透析患者数量迅猛增长,Yao Q, et al. Perit Dial Int.2014 , 34 Suppl 2:S29-30.,腹膜透析患者数量,总体透析患者数量,腹膜透析,总体透析,2000年-201
2、2年中国总体透析和腹膜透析患者增长趋势,湖北省血液透析患者数量迅猛增长,截止2015年1月湖北省血液透析机与透析患者人数增长明显,然而，透析患者生存状况堪忧,Wu B , et al. Int Urol Nephrol. 2014, 46(12) :2403-7.,纳入216例2006年-2010年间在北大人民医院肾内科就诊，且年龄18岁的透析患者，其中140例腹膜透析患者，76例血液透析患者，比较两类患者的生存率,累积生存率,透析时间(月),腹膜透析(PD),血液透析(HD),P=0.026,腹膜透析(PD),血液透析(HD),P=NS,透析时间(月),校正年龄、糖尿病病史和体重指数后的累积
3、生存率,透析患者合并心血管疾病比例高,Sarnak MJ, et al. Circulation. 2003, 108(17):2154-69. Chen XN, et al. Intern Med. 2011; 50 (17): 1797-1801.,中国透析患者心血管疾病同样具有高比例,2004年1月- 2006年1月就诊于瑞金医院的602例CKD患者横断面调查，其中透析患者121例,美国透析患者合并心血管疾病比例高,透析患者比例(%),高血压增加透析患者心血管事件发生风险,Foley RN, et al. Kidney Int. 1996, 49(5):1379-85.,透析高血压患者平
4、均动脉压每增加10mmHg 心血管事件风险显著增加,纳入432例终末期肾病患者，其中261例透析患者，171例腹膜透析患者，平均随访41个月,残余肾功能降低增加透析患者心血管死亡和总死亡,残余肾功能 ,静态能量消耗 , 中分子尿毒素的去除，如，对甲酚,炎症 , 促红细胞生成素生成 贫血,尿素和肌酐清除率,水钠 消除, 磷消除,营养不良,心肌肥厚 和心衰,动脉粥样硬化和动脉硬化,血管和瓣膜 钙化, 总体死亡和心血管死亡, 生活质量,AY-M Wang et al. Kidney International. 2006, 69: 1726-1732,肾科权威指南推荐透析患者治疗策略,控制血压,治疗
5、靶点1,保护残肾功能,治疗靶点2,最终目标,降低心血管并发症风险 降低死亡风险,Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Dise
6、ase 2012,2012 KDIGO CKD 血压管理临床实践指南,2012 KDIGO CKD 评估与管理临床实践指南,2006 NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,改善透析患者预后，关注高血压和残余肾功能 透析患者降压药物的选择 透析患者的降压方案应以RASI为基础的联合治疗 影响降压药物清除率的因素：分子量 or 血浆蛋白结合率？ 药物透析清除率ARB有优势 缬沙坦有效控制透析患者血压 关注降压药物对残余肾功能的作用 关注降压药物对透析患者心血管疾病的作用,目录,我国透析患者合并高血压的比例高达85%以上,肾脏病与透析肾移植杂志 2010;19(1):36-41. 王磊,等
7、. 中国血液净化 2009;8(2):84-87.,不同流行病学研究中透析患者的高血压患病率,林静,等. 中华内科杂志 2010;49(7):563-567. 林静,等. 中华肾脏病杂志 2009;25(11):827-833.,12,2009Lancet荟萃分析： 降压治疗显著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡,活性药物治疗组,对照组,RR (95%CI),有利于对照,心血管事件,208/841,287/838,有利活性药物治疗,1.0,1.1,心血管死亡,全因死亡,121/618,213/784,165/622,268/787,0.71(0.55-0.92),0.71(0.50-0.
8、99),0.80(0.66-0.96),RR (95%CI),事件数/患者数,Heerspink HJ, et al. Lancet 2009; 373(9668) : 1009-15.,0.5,P值,0.009,0.044,0.014,一项荟萃分析，纳入8项RCT、1679例透析患者，平均基线血压为134-155/75-93mmHg，活性药物治疗组较对照组更多降低血压4.5/2.3mmHg,13,2005 K/DOQI透析患者CVD临床实践指南,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153. Hirakata H,
9、et al. Ther Apher Dial. 2012, 16(5):387-435.,RASI为透析患者的基础降压药物,ARB和ACEI被证实可预防左室肥厚，是优选的一线降压药物。尤其是ARB方便使用，因为主要经胆汁排泄，不被透析清除，且不良反应发生率低，如咳嗽,2012日本慢性血液透析患者心血管疾病管理指南,14,多重因素参与透析患者高血压的发生,RASI干预透析患者的高血压发生机制,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153. Ma TK, et al. Br J Pharmacol. 2010, 160(6
10、):1273-92.,血管紧张素原,血管紧张素,组织蛋白酶G,RAAS,糜蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素受体,ARB,动脉血管收缩,饮水过量,口渴,高血压,交感神经过速,液体和盐潴留,水重吸收,AA,抗利尿激素,ACEI,直接肾素抑制剂,醛固酮,肾脏,RASI改善水钠潴留、RAS及SNS激活,透析前血压目标140/90mmHg 透析后血压目标130/80mmHg,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153. 中华人民共和国卫生部. 血液净化标准操作规程(2010版),2005 K/DOQI透析患者CVD临床实践指南,
11、血液净化标准操作规程(2010 版),指南推荐透析患者目标血压值,16,血压难以控制的血液透析患者应考虑透析对药物的清除率,对于难以控制的高血压，在选择降压药时应考虑透析对药物的清除率,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153.,2005 K/DOQI透析患者CVD临床实践指南,影响药物通过透析膜的因素,药物的特性，如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等； 透析器的特性，如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等； 血液成分阻力及透析液成分阻力。 分子量大于500、脂溶性、血浆蛋白结合率高、分布容积大
12、的药物不易通过透析膜被清除,对于血浆蛋白结合率高的药物，分子量大小 对于是否被血液透析清除的影响小,ARB类降压药物基本不被血液透析清除,降压药物的血浆蛋白结合率和透析清除率,ARB类降压药物基本不被血液透析清除,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153.,缬沙坦显著降低透析患者的血压,Leidig MF, et al. Clin Drug Invest 2001;21(1):59-66.,纳入40例高血压患者，其中20例肾功能正常，20例血透患者(血透时间在3个月以上)；服用缬沙坦80mg/日。结果显示，透析患者
13、组两周后收缩压/舒张压相对于基线显著降低18.5/8.6mmHg（P0.001）,改善透析患者预后，关注高血压和残余肾功能 透析患者降压药物的选择 透析患者的降压方案应以RASI为基础的联合治疗 影响降压药物清除率的因素：分子量 or 血浆蛋白结合率？ 药物透析清除率ARB有优势 缬沙坦有效控制透析患者血压 关注降压药物对残余肾功能的作用 关注降压药物对透析患者心血管疾病的作用和额外获益,目录,中华人民共和国卫生部. 血液净化标准操作规程(2010版),我国血液净化标准操作规程2010版 重视保护透析患者的残余肾功能,2、定期监测残余肾功能 在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清除，而且在保
14、持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用。此外，残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关。残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素，应特别注意透析时残余肾功能保护。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。透析开始后6 个月内，建议每月测定一次残肾尿素清除分数和肌酐清除率；6 个月后每两个月测定一次，直到残肾KT/V0.1,保证透析充分性的措施,指南推荐ARB或ACEI 是保护残余肾功能的重要措施,保护残余肾功能 对于所有每日排尿量100ml的腹膜透析患者，均应积极考虑使用ACEI或ARB，除非有禁忌 (B级),CANADIAN SOCIETY OF NEPHROL
15、OGY GUIDELINES/RECOMMENDATIONS 2011 Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006,2011年加拿大腹膜透析充分性的临床实践指南与建议,2006 NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,保护残余肾功能 对于伴明显残余肾功能且需降压药物治疗的血液透析患者，推荐使用ACEI和/或ARB,缬沙坦有效延缓血液透析患者 残余肾功能的恶化,车华, 等. 中国药师. 2008; 11(11):12841286.,一项随机、对照研究，纳入50例因终末期肾功能衰竭行血液透析的患者，
16、随机接受ARB缬沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降压药物(对照组)治疗2年，评估ARB对残余肾功能的影响,eGFR (mL/min),* P0.05 vs 对照组,治疗6个月时，两组的eGFR下降程度无明显差异，可能是由于ARB对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉 ，从而导致肾内压减低 ， 而致肾小球滤过率降低 ，但持续用药后，其抑制炎症 、 阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维化的作用逐渐发挥 ，从而延缓了慢性肾衰的进展,改善透析患者预后，关注高血压和残余肾功能 透析患者降压药物的选择 透析患者的降压方案应以RASI为基础的联合治疗 影响降压药物清除率的因素：分子量 or 血浆蛋白结合率？ 药物透析清除率ARB有优势 缬沙坦有效控制透析患者血压 关注降压药物对残余肾功能的作用 关注降压药物对透析患者心血管疾病的作用和额外获益,目录,2010 KDIGO专家共识：降压药物选择必须综合考虑其心脏保护作用,总的来说，对于血液透析人群，所有降压药物均可使用，剂量由药物透析清除率
