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1、肿 瘤 多 学 科 综 合 治 疗,上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心 上海交通大学胰腺癌诊治中心 上海市胰腺疾病重点实验室,王理伟,Global Cancer Statistics,2012世界估计新发肿瘤病例,2005年5月13-17日美国临床肿瘤协会（ASCO）年会在奥兰多召开。全世界25，000多名肿瘤学家及相关专业的专家出席了会议,主要议题肿瘤多学科综合治疗和分子药物靶向治疗,2006 年6月27日美国临床肿瘤协会（ASCO ） 主题提高病人的生活质量、多个分子靶向药物联合及多靶点分子药物的应用2006年8月1215日我们主办了 “肿瘤多学科综合治疗暨首届肿瘤靶向治疗东方国际论坛”
2、,2008年5月31日6月3日ASCO大会主题 One Community, Innovating Patient Care,“I want the country that eliminated polio and mapped the human genome to lead a new era of medicineone that delivers the right treatment at the right time. In some patients with cystic fibrosis, this approach has reversed a disease once
3、thought unstoppable. Tonight, Im launching a new Precision Medicine Initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetesand to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier.”,Jan. 20, 2015,精准医疗更需要多学科综合诊治,WHO认为肿瘤 1/3可以预
4、防 1/3通过早期发现早期诊断早期治疗治愈 1/3目前治疗困难需要采用姑息性治疗,WHO 将肿瘤的 病因预防 早期发现和早期诊断 根治性综合治疗 控制癌症疼痛和姑息治疗 列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点，建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有的条件开展合理的治疗,综合治疗组的组成 一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入，包括诊断、病理、临床医生和护士以及康复部门等,其他专业人员 护士（肿瘤学或一般） 社会工作者 营养师 心理学家 药师 职业病/物理治疗 语言治疗,非肿瘤学医生 病理学家 内科学家/家庭医生 精神病学家,临床肿瘤医生 外科（一般外科或肿瘤科） 内科肿瘤学家/儿科肿瘤学家
5、 放射肿瘤学家,概 念 根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,原则: 明确目的 病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例 局部和播散哪一个是主要矛盾(如皮肤癌和 SCLC) 肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况等 治疗给病人带来的益处和负担.(小手术加放化疗逐渐代替根治手术) 合理安排 根据以上情况制定合理化、个性化的综合治疗方案-需要多学科的医生充分讨论,Case,现病史 患者，男，64岁，2013.12因“咳嗽、痰中带血1月”就
6、诊 PET-CT（我院）：左肺门肿块，伴肺门、肝、骨多发转移 2014.1.10 CT定位下经皮肺穿活检病理：肺腺癌 2014.1.12 GP方案一线化疗*2周期，具体：吉西他滨1.6 d1、8+顺铂120mg d1，每3周 2014.2.23疾病进展，疗效评价PD（出现颈椎转移伴颈背痛及上肢放射痛）,Case,化疗后进展 行颈椎放疗,2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mg qd口服左肺门肿块明显缩小，2014.3.24疗效评价PR,Case,2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mg qd口服，肝右叶转移瘤明显缩小,治疗方法 手术治疗:局部切除术、根治切除术、扩大根治切除术、姑息切除
7、术 放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。 化学治疗:根治性化疗、姑息性化疗-一级动力学 生物治疗:分子靶向药物、基因治疗、免疫治疗-0 级动力学 微创治疗:冷凝射频技术、放射性粒子计划和植入系统、氩氦刀等 辅助治疗: 中医中药治疗、热疗、超声聚焦治疗、聚焦超技术、同位素治疗等,国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题 受限国内传统分科体制，肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科医师的业务和特长 首诊医生缺乏肿瘤学专门训练,对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗理念认识不足，治疗上不够科学 临床治疗上缺乏多学科合作，病人未能得到综合的以及个性化的治疗 其结果影响了病人的治愈率和生存质量,化疗+放疗+手
8、术+BRM,肿瘤治疗的进展,肿瘤传统外科(15-25%),如何提高根治手术率？如何降低残留率？ 如何抑制局部复发？如何阻止术中转移？如何抗远处转移？ 探索手术后综合治疗，局部与整体治疗 A.辅助治疗方案的选择及应用时机 B.微小，残余，转移，复发病灶的诊治,肿瘤外科的新动向(70-80%),肿瘤细胞外科 冷冻外科 肿瘤免疫外科 射频外科 肿瘤分子外科 超声外科 肿瘤显微外科 激光外科 肿瘤微创外科 机器人外科,术中自动导航,影像技术进入手术室用于适时手术导航,肿瘤微创、无创治疗技术,射频 冷冻 氩氦刀 放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀） B超刀 热疗 激光 免疫治疗系统 纳米刀,放射性粒子组
9、织间植入术（体内伽马刀）, 初级适形：形态 中级适形：运动 高级适形：时间,良好的可重复性, 初级调强：肿瘤组织学类型 中级调强：组织结构 高级调强：治疗反映,体内伽玛刀原理（1）,粒子成为肿瘤的一部分，不受呼吸和病变移动的影响，实现了真正意义的跟靶,体内伽玛刀原理（2）,短暂性治疗持续性治疗,预防局部复发 持续性治疗 阻断血管形成 治疗放/化疗抗拒的患者 持续作用细胞各个增殖周期 促进乏氧细胞再氧化 阻断细胞再修复,基本条件,常用粒子：198Au、103Pd、125I TPS计划：确定靶区、中心平面、剂量 植入方法,B超导向下穿刺植入 在术中直视下或术中B超引导下植入粒子,体内伽玛刀适应证,
10、未经治疗的原发肿瘤 中晚期无法行手术治疗的患者 需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤 转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者 对放疗敏感的病例,1月后,2月后,肺癌胸壁转移,射 频 消 融(Radiofrequency ablation, RFA),冷极射频RFA最高水平的技术,穿刺探头发出高频率射频波 激发组织细胞产生等离子震荡 产生热量，达到80100 ，有效杀死肿瘤组织 周围血管组织凝固形成反应带，阻止供血和转移,原理,多个病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宫颈癌、前列腺癌、鼻咽癌等 部分良性肿瘤：如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等 某些位置不佳、手术难度大的肿瘤 不愿或不能
11、手术者,适应证,穿刺部位溃烂感染 脏器功能衰竭的患者 出凝血功能障碍,禁忌证,RFA,1月后,男性，66岁 原发性肝癌,2周后,女性，71岁 肺癌,体外高频热疗,原理：高频透热： 肿瘤细胞死亡，正常组织无损伤,抑制DNA、RNA和蛋白的合成 癌细胞增殖受到抑制 癌细胞中溶酶体的活性升高，加速细胞死亡 细胞糖酵解增加，引起乳酸增加 增强正常细胞的免疫功能，促进癌细胞的死亡,非介入、无创伤、 辅助放疗、化疗，增敏增效 显著减轻癌痛,左肺癌，男，55岁,治疗后1个月CT,治疗后6个月CT,治疗前CT,纳米刀-不可逆电穿孔，是基于分子生物学电转染技术发展出来的 纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿
12、瘤，可保护重要的血管神经,纳米刀,纳米刀的工作原理是什么？,消融探针释放 微秒级高压脉冲,击破肿瘤细胞膜形成 纳米级不可逆电穿孔,完整细胞膜,破坏细胞膜,肿瘤细胞凋亡,健康细胞替代,？,为何纳米刀可以击穿肿瘤细胞的细胞膜，却可以不伤害血管和神经？,因为这些组织中含有更多胶原的结缔组织和弹性纤维，其细胞膜缺少产生不可逆电穿孔的Lipid bilayer，因此在进行纳米刀治疗的时候，不会伤及血管和神经。,免疫胞吞噬碎片,肿瘤微创手术与分子生物学技术的完美结合,纳米刀可以解决的问题,纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿瘤,血管,神经 胆囊胆管 胰管 输尿管,组织结构 未被破坏,由于纳米刀治疗不会
13、破坏血管、神经等重要的组织结构，因此对于局部晚期胰腺癌有其独特的优势,纳米刀治疗后的组织,沪上首例“纳米刀”治疗胰腺癌,上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心完成,肿瘤微创、无创治疗的临床进展 促进了肿瘤外科的进展 促进了肿瘤微创外科技术进展 提高中晚期肿瘤综合治疗效果,靶向放疗技术分类,立体定向放射外科（-刀、X-刀） 三维适形放射治疗 调强放射治疗 质子和重粒子放射治疗 粒子植入内放疗等,生物适形调强,肿瘤功能显像 细胞显像 分子显像,靶向放疗（Targeted Radiotherapy）,以肿瘤细胞,影响肿瘤细胞增殖的相关因子为攻击靶区 电离辐射线高度聚集到靶区 实现有效控制肿瘤，减少周围
14、正常组织损伤,真靶区肉眼肿瘤(GTV)浸润范围(CTV)内靶区呼吸动度或脏器移动的范围(ITV)计划靶区真靶区内靶区系统误差(PTV)治疗靶区处方剂量所覆盖的范围(TTV),分子靶向治疗（Molecular Targeted Therapy ）,Targeted anticancer therapies using antibody(抗体） Selected targeted anticancer using small molecules（小分子物质）,药物分类,antibody(抗体）,small molecules（小分子物质）,HER2 受体跨膜二聚体的信号传导途径与HER2过度表达,
15、如何筛选适合赫赛汀治疗的患者？,HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！,中位生存期 HER2 阳性3 年 HER2 阴性67 年,大约25-30%的乳腺癌患者有HER2基因的扩增所致HER2受体的过度表达 HER2阳性状态与肿瘤的预后差无疾病生存期和总生存期短相关，是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因素。 HER2阳性状态能预示肿瘤对治疗的反应情况 赫赛汀是针对HER2受体的人源化单克隆抗体，为HER2阳性的病人提供了靶向性治疗,利用临床参数选择易瑞沙作为一线治疗的病人,高龄晚期病人 行为状态积分差的病人 支气管肺泡癌病人 (BAC) 有脑转移者 非吸烟腺癌/女性腺癌/亚洲人腺癌,女性，45岁
16、,原发性周围型结节型细支气管肺泡癌,EGFR (+) TP方案 Iressa治疗前 Iressa治疗后,2005-8-25,根据EGFR突变情况选择病人,根据EGFR突变情况选择病人的优势 强烈预示有效 降低间质性肺炎的风险 EGFR突变的不足 无标准的实验室检查方法 组织的可利用程度 10%的亚洲有服用者无此突变 已知有2种以上的EGFR突变,EGFR突变参与非吸烟者肺腺癌的病理发生过程 下列人群中EGFR突变与肿瘤有效率更高 亚洲人 女性 非吸烟者 腺癌者,EGFR突变用药总结,抗血管生成治疗药物,AVASTIN（贝伐单抗，bevacizumab） VEGF受体拮抗剂在2005年ASCO年 会上已作为肠癌和非小细胞肺癌的一线治疗药物。 SU5416,Thalidomide,Endostatin,Angiostatin SU11248（sunitinib malate） ZD6474 具有抗EGFR和抗VEGF
