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附件2：医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号申 请 日 期 年 月 日 包头市卫生局制表1 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）主管单位名称医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元诊疗科目：床位数牙科诊椅数主要设备：常用药品：人员情况（姓名、执业范围、职称等）备注:提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件、证件上级主管部门（旗县区卫生局）意 见年 月 日 （章） 市卫生局意见 年 月 日核准校验事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址： 邮编：法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：校准药品种类： 4
