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1、工程安全管理某某建设工程 安全监督档案某某某版审定稿 ) 监督备案号： 江苏省建设工程安全监督档案 （2016版） （审定稿） 工 程 名 称： 建 设 单 位： 勘 察 单 位： 设 计 单 位： 监 理 单 位： 施 工 单 位： 开竣工日 期： 存 档 日 期： 江苏省建筑安全监督总站监制 目录 一、建设工程安全监督备案申报资料 1、建设工程安全监督备案申报表 1-1 建设工程安全监督备案申请书 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 1-4 建设单位安全生产承诺书 1-5 监理单位安全生产承诺书 1-6 施工单位安全生产承诺书 1-7 施工现
2、场平面布置图 1-8 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 1-9 危险性较大的分部分项工程清单 1-10 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 二、建设工程安全监督受理资料 1 2 3 4 、建设工程施工安全监督通知书 、建设工程施工现场踏勘表 、建设工程安全生产监督告知书 、建设工程开工安全生产条件复查表 三、参建各方安全生产行为监督检查资料 1、建设单位安全生产行为监督检查表 1 2、监理单位安全生产行为监督检查表 、施工单位安全生产行为监督检查表 3 四、日常监督检查资料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 、建设工程安全生产监督抽查记录表 、建设工程施工安全
3、隐患整改通知书 、建设工程施工安全隐患整改完成报告书 、建设工程施工局部停工整改通知书 、建设工程施工复工申请报告书 、建设工程施工复工通知书 、建设工程中止施工安全监督申请书 、建设工程中止施工安全监督告知书 、建设工程恢复施工安全监督申请书 0、建设工程恢复施工安全监督验收表 1、建设工程恢复施工安全监督告知书 2、建设工程终止施工安全监督申请书 3、建设工程施工结束证明 4、建设工程终止施工安全监督告知书 五、危险性较大分部分项工程监督检查资料 、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料（一机 一档） 1 5.1.1建筑施工起重机械安装(拆卸)告知单 2、超过一定规模分部分项工程专项
4、方案的最终审批表（有施 2 工、监理、建设三方责任人签字） 5 5 5 3 .2.1专项施工方案专家论证会签到表 .2.2专项施工方案专家论证报告 .2.3专项施工方案审批表 、超过一定规模分部分项工程的安全监督抽查记录表（包括 整改通知书或局部停工整改通知书） 六、报监项目安全生产标准化创建资料 1、建设工程安全生产标准化月度自检评定表 2、建设工程安全生产标准化竣工自评报告 3、建设工程安全生产标准化考评结果告知书 七、安全生产信用考核情况资料 1、项目经理安全责任记分通知单 2、建设工程安全生产约谈记录 3、行政处罚（移交）记录表 4、行政奖励记录表 八、事故资料 1、事故简要信息报送表
5、 2、事故调查信息报送表 3、事故处罚信息报送表 3 监督备案号： 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位： 申报日期： （盖章） 江苏省建筑安全监督总站监制 1 申 报 说 明 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要 求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订 成册，申报资料中第2、3、9 项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条 件的5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备 案资料之日起5 日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5
6、 日内发出施工安全 监督告知书。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它 工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件 要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称 应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对 报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备 案条件签署意见并加盖单位公章。 9、建设工程安全监督备案申报表一式六份，安监机构、建 设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，
7、按照建设工 程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基 础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监 督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手 续。 序 号 证书（合同） 号 申报资料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书或施工合同 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考 核合格证书 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单 工程项目安全生产事故应急救
8、援预案 保险缴纳凭证 1 1 0 安全文明施工措施费支付计划 1 其它规定需要的文件 联 系 人： 联系电话： 建设单位（盖章）： 年 月 日 3 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程名称 工程地点 工 程 概 况 安全文明施工目标 合同开工日期 工程类型 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 建筑面积m 2 万元 名 称 建 设 单 位 法定代表人 项目负责人 组织机构代码证 联系电话 身份证号码 联系电话 现场负责人 名 称 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 勘 察 单 位 组织机构代码证 联系电话 联系电话 设 计 单 位 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称
9、组织机构代码证 联系电话 联系电话 资质等级资质证书号 组织机构代码证 身份证号码 联系电话 法定代表人 姓 名 资格证书号 姓 名 项目 总监 监 理 单 位 身份证号码 联系电话 总监 代表 资格证书号 姓 名 身份证号码 联系电话 资格证书号 姓 名 身份证号码 联系电话 监 理 工程师 资格证书号 姓 名 身份证号码 联系电话 资格证书号 4 名 称 安全生产许可证编号 资质证书号 组织机构代码证 资质等级 法人或委托负责人 企业技术负责人 企业分管安全负责人 姓 名 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 身份证号码 执业资格等级 联系电话 施 工 单 位 项目 经理 执业资格证书
10、号 安全考核证号 项目技术负责人 姓 名 安全考核证号 身份证号码 联系电话 安全考核证号 安 姓 名 安全考核证号 姓 名 身份证号码 联系电话 全 员 身份证号码 联系电话 安全考核证号 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 勘 察 意 单 位 （盖章） 年 月 日 见 设计 意单 位 （盖章） 年 月 日 见 监理 意单 位 见 （盖章） 年 月 日 施工 意单 位 （盖章） 见 年 月 日 5 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 施工单位： 监理单位： 建设单位： 项目经理： 项目总监： 序 审查项目 号 审查内容审查意见 施工
11、单位安全生产管理体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理 机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生 产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 1管理体系 管理制度 监理单位安全生产管理体系建立情况。是否将安全生产管理内容纳入监 理规划和监理细则；是否对危险性较大的分部分项工程，制定了相应的 安全监理工作流程、方法和措施。 施工现场安全生产管理制度建立情况；是否按规定签订安全生产协议 书。 2 3 4 施工组织 设计 是否按规定编制了施工组织设计（专项方案）。 文明施工 措施费 安全文明施工措施费是否不少于基本费部分的60%，是否有支付计划。 施工现场是否设
12、置了连续、封闭的围挡；围挡材质是否用符合要求的硬 围挡封闭 质材料；围挡高度是否符合要求；围挡基础是否平整、牢固。施工现场 施工 5 出入口要设置大门，大门设置的高度要与围挡相适应，门柱搭设材料及 大门高度、宽度要符合要求。 施工现场出入口是否设置了车辆冲洗台；车辆冲洗台的排水沟、污水沉 6冲洗设施 淀池设置是否符合要求；清洗车辆的污水，是否综合循环利用，或者是 否经沉淀处理达标后按要求排放。 7 8 场地硬化 临时设施 施工现场主要通道、出入口、操作场地是否实施硬化处理。 办公（生活）区临时用房的搭建是否符合要求；搭设完毕后是否组织相 关单位进行了验收。 施工现场的主要入口处是否设置工程概况
13、牌，建设、监理、施工等单位 0 牌图标识 管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工牌， 扬尘防治公示牌，施工现场总平面图，以及其他应当设置的施工标牌。 1 11 保险缴纳 是否按规定缴纳相关保险。 审查结论： 建设单位 意 见 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（盖章）： 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 6 1-4 建设单位安全生产承诺书 本单位郑重声明:在工程建设过程中， 严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、 安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。 建立健全各项安全生产管理体系，落
14、实各项安全生产管理措施，工程开 工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供 真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生 产责任。 单位法定代表人授权为 本工程建设项目负责人。 承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部 门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人（签名） 联系方式 承诺日期 现场负责人（签名） 联系方式 承诺日期 （单位公章） 注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案； 一份由建设单位收集保存。 7 1-5 监理单位安全生产承诺书 本单位郑重声明:在 严格遵守建筑法、安全
15、生产法、建设工程安全生产管理条例、 安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规 范和各项规定。 建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各 工程建设过程中， 施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产， 依法承担建设工程安全生产责任。 单位法定代表人授权为 本工程总监理工程师。 承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部 门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人（签名） 联系方式 承诺日期 总监理工程师（签名） 联系方式 承诺日期 （单位公章） 注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全
16、监督机构备案； 一份由监理单位收集保存。 8 1-6 施工单位安全生产承诺书 本单位郑重声明:在 严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、 安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安 工程建设过程中， 全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。 建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创 建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程 中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。 单位法定代表人 本工程项目经理。 授权为 承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部 感谢阅读 多年企业管理咨询经验，专注为企业和个人提供精品管理 方案，企业诊断方案，制度参考模板等 欢迎您下载，均可自由编辑
