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1、1 附件 1 老年人能力评估标准表（试行）老年人能力评估标准表（试行） 日常生活日常生活 活动能力活动能力 精神状态与社会参与能力精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力感知觉与沟通能力 0 0 分分1-81-8 分分9-249-24 分分25-4025-40 分分0 0 分分1-41-4 分分5-85-8 分分9-129-12 分分 0 0 分分 完好完好完好完好轻度受损轻度受损轻度受损轻度受损完好完好完好完好轻度受损轻度受损轻度受损轻度受损 1-201-20 分分 轻度受损轻度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损中度受损中度受损
2、 21-4021-40 分分 中度受损中度受损中度受损中度受损中度受损中度受损重度受损重度受损中度受损中度受损中度受损中度受损中度受损中度受损重度受损重度受损 41-6041-60 分分 重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损 说明：说明： 1.本表根据WHO 国际功能、残疾和健康分类（ICF） 、 日常生活活动能力评分 量表（ADLs） 、 工具性日常生活活动能力量表（IADLs） 、 简易智能精神状态 检查表（MMSE） 、 临床失智评估量表（CDR） 、 Bathel 指数评定量表 、 护理 分级
3、、 老年人能力评估等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经 验制定。 2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能 力 3 个维度评估的评分情况， 将老年人能力评定为 4 个等级， 即完好、 轻度受损、 中度受损、重度受损。 3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分 表分别见附表 1、2、3。 4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间， 再分别结合精神状态与社会参与 能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级， 以最严重的老年人能 力等级为准。 2 附表附表 1 1 老年人日常生活活动能力评分表老年人日常生活活动能力评
4、分表 评估项目评估项目具体评价指标及分值具体评价指标及分值分值分值 1.1.卧位状态卧位状态 左右翻身左右翻身 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 2.2.床椅转移床椅转移 0分 个体可以独立地完成床椅转移 1分 个体在床椅转移时需要他人监控或指导 2分 个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助 3分 个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助 4分 个体在床椅转移时完全依赖他人 3.3.平地步行平地步行 0分 个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险 1分 个体能
5、独立平地步行50m左右， 但存在摔倒风险， 需要他 人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2分 个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3分 个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4分 无法步行，完全依赖他人 4.4.非步行移动非步行移动 0分 个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地 1分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护 或指导 2分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量 接触式帮助 3分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量 接触式帮助 4分 个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 5.5.活动耐力活动耐力 0 分 正常完成日常活动，无疲劳
6、1 分 正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2 分 完成日常活动比较费力，经常疲劳 3 分 完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳 4 分 不能完成日常活动，极易疲劳 3 评估项目评估项目具体评价指标及分值具体评价指标及分值分值分值 6.6.上下楼梯上下楼梯 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 7.7.食物摄取食物摄取 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 使用餐具有些困难，但以自身完成为主 3分 需要喂食，喂食量超过一半 4分
7、完全需要帮助，或更严重的情况 8.8.修饰：包括刷修饰：包括刷 牙牙、漱口漱口、洗脸洗脸、 洗手、梳头洗手、梳头 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 9.9.穿穿/ /脱上衣脱上衣 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 10.10.穿穿/ /脱裤子脱裤子 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手
8、帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 11.11.身体清洁身体清洁 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 12.12.使用厕所使用厕所 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 4 评估项目评估项目具体评价指标及分值具体评价指标及分值分值分值 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 13.13.小便控制小便控制 0分 每次都
9、能不失控 1分 每月失控1-3次左右 2分 每周失控1次左右 3分 每天失控1次左右 4分 每次都失控 14.14.大便控制大便控制 0分 每次都能不失控 1分 每月失控1-3次左右 2分 每周失控1次左右 3分 每天失控1次左右 4分 每次都失控 15.15.服用药物服用药物 0分 能自己负责在正确的时间服用正确的药物 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药 3分 主要依靠帮助服药 4分 完全不能自行服用药物 上述评估项目总分为上述评估项目总分为 6060 分，本次评估得分为分，本次评估得分为 分分 5 附表附表 2 2 精神状态精神状态与社
10、会参与能力与社会参与能力评评分分表表 评估项目评估项目具体评价指标及分值具体评价指标及分值分值分值 1.1.时间定向时间定向 0 分 时间观念（年、月、日、时）清楚 1 分 时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天 2 分 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年 3 分 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午 5 分 无时间观念 2.2.空间定向空间定向 0 分 可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分 可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家 路线 2 分 只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分 只能在左邻右舍间串门，对现住地不
11、知名称和方位 5 分 不能单独外出 3.3.人物定向人物定向 0 分 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等 称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不 能称呼陌生人 2 分 只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生 人 5 分 只认识保护人，不辨熟人和生人 4.4.记忆记忆 0 分 总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完 整的回忆 1 分 出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3 个 词语经过 5 分钟后仅能
12、回忆 0-1 个） 2 分 出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记 6 评估项目评估项目具体评价指标及分值具体评价指标及分值分值分值 得上一顿饭吃了什么） 3 分 出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记 得自己的老朋友） 5 分 记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆 5.5.攻击行为攻击行为 0 分 没出现 1 分 每月出现一两次 2 分 每周出现一两次 3 分 过去 3 天里出现过一两次 5 分 过去 3 天里天天出现 6.6.抑郁症状抑郁症状 0 分 没出现 1 分 每月出现一两次 2 分 每周出现一两次 3 分 过去 3 天里出现过一两次 5 分 过
13、去 3 天里天天出现 7.7.强迫行为强迫行为 0分 无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等） 1分 每月有1-2次强迫行为 2分 每周有1-2次强迫行为 3 分 过去 3 天里出现过一两次 5 分 过去 3 天里天天出现 8.8.财务管理财务管理 0分 金钱的管理、支配、使用，能独立完成 1分 因担心算错，每月管理约1000元 2分 因担心算错，每月管理约300元 3分 接触金钱机会少，主要由家属代管 5分 完全不接触金钱等 上述评估项目总分为上述评估项目总分为 4040 分，本次评估得分为分，本次评估得分为 分分 7 附表附表 3 3 感知觉与沟通感知觉与沟通能力能力评评分分表表 评估项目
14、评估项目具体评价指标及分值具体评价指标及分值分值分值 1.1.意识水平意识水平 0分 神志清醒，对周围环境警觉 1分 嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其 肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止 刺激后又继续入睡 2分 昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈 的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问， 当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分 昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表 情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接 评定为重度失能，可不进行以下项目的评估) 2.2.视力视力 （若平日带老花（若平日带老花 镜或近视镜，应镜或近视镜，应 在佩戴眼镜的情
15、在佩戴眼镜的情 况下评估）况下评估） 0分 视力完好，能看清书报上的标准字体 1分 视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体 2分 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看 到光、颜色和形状 3分 没有视力，眼睛不能跟随物体移动 3.3.听力听力 （若平时佩戴助（若平时佩戴助 听器，应在佩戴听器，应在佩戴 助听器的情况下助听器的情况下 评估）评估） 0分 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分 在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分 正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或 语速很慢，才能听到 3分 完全听不见 4.4.沟通交流沟通交流 （包括非语言沟（包括非语言沟 通）
16、通） 0分 无困难，能与他人正常沟通和交流 1分 能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加 时间或给予帮助 2分 勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 3分 不能表达需要或理解他人的话 上述评估项目总分为上述评估项目总分为 1212 分，本次评估得分为分，本次评估得分为 分分 8 附件 2 老年综合征罹患情况（试行）老年综合征罹患情况（试行） 请判断老年人是否存在以下老年综合征：请判断老年人是否存在以下老年综合征： 1.1.跌倒（跌倒（3030 天内）天内）无有 2.2.谵妄（谵妄（3030 天内）天内）无有 3.3.慢性疼痛慢性疼痛无有 4.4.老年帕金森综合征老年帕金森综合征无有 5.5.抑郁症抑郁症无有 6.6.晕厥（晕厥（3030 天内）天内）无有 7.7.多重用药多重用药无有 8.8.痴呆痴呆无有 9.9.失眠症失眠症无有 10.10.尿失禁尿失禁无有 11.11.压力性损伤压力性损伤无有 12.12.其他（请补充）：其他（请补充）： 9 附件 3 护理需求等级评定表（试行）护理需求等级评定表（试行） 护理需求等级护理需求等级 维度维
