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1、毕 业 论 文 题目:糖尿病与恶性心律失常关系及机制探讨 目 录目 录 摘要1 1 材料与方法2 2 结果3 3 讨论5 结束语7 参考文献8 成绩评定表9 摘要摘要 目的 目的 初步探讨患者发生糖尿病与恶性心律失常的内在联系 及机制。 方法方法回顾分析 239 例 2 型糖尿病患者，根据常规心电图检测 有无心律失常，分为糖尿病心律失常组 66 例，糖尿病无心律失 常组 173 例，另外选取 70 例单纯心律失常患者作为心律失常无 糖尿病组，对以上 3 组患者的相关临床资料、血糖、心电图检 查结果进行分析比较。 结果 结果 糖尿病患者心律失常发生率为 276。以房性期前收 缩最多见；2 型糖尿
2、病伴高血压、冠心病更易发生心律失常 (P0.01 或 P0.05；心律失常组的年龄、体重，体质指数、糖 尿病病程、 高血压病程、 冠心病病程、 收缩压、 空腹胰岛素、 LDL- C、胰岛素抵抗指数高于无心律失常组 P0.01 或 P0.05)； 糖尿 病合并心律失常组和单纯心律失常对照组心律失常发生率分别 为 93.9、529，其中窦性心律失常、房性心律失常、交界 性心律失常、传导阻滞、室性心律失常均显著高于对照组，差 异有统计学意义(P5 年 82 例，伴高血压 97 例，伴冠心病 11 例。根据常规心电图检查 结果，将 309 例患者分为 3 组：糖尿病心律失常组：共 66 例，男 48
3、例，女 18 例， 糖尿病病程5 年 34 例。糖尿病无心律失常组：共 173 例，男 109 例，女 64 例， 糖尿病病程5 年 48 例。心律失常无糖尿病组：共 70 例，男 52，女 18 收集 307 例 患者的基本资料，包括一般信息，生化指标等。 1.2 方法1.2 方法 详细记录病史，每日心脏听诊 2 次以上每次3min，发现心律失常者及时记录 床边心电图；心律失常检查方法，常规 12 导联心电图，动态心电图检查：采用美高 仪动态心电图检测系统，导联选用 cm1、cm3、cm5，患者均进行 24h 动态心电图检查， 保持正常生活起居，记录生活日志。记录 239 例患者的心律和心率
4、资料。2.3 血糖测 定 氧化酶法，所有患者均测空腹血糖值。 1.3 观察指标1.3 观察指标 309 例糖尿病患者 24 小时平均心率为 75 士 8.5bpm,范围 52111bpm,最高心率 175 bpm，最低心率 35 bpm。 1.4 统计学分析1.4 统计学分析 3 符合正态分布计量资料以 士 s 表示，以 SPSSl30 统计软件进行统计分析。2 - x 组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用X2检验。 2 结果2 结果 2.1：患者计数资料比较2.1：患者计数资料比较 第一二组患者在身高、舒张压、空腹血糖(FBG)、餐后 2h 血糖(2hPBG)、糖化血 红蛋白(HbA
5、lC)、TC、TG、HDL-C 上均差异无统计学意义(P005)。但在年龄、体重、 体质指数(BMI)、糖尿病病程、高血压病程、冠心病病程、收缩压、空腹 INS、LDL-C、 胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)上差异有统计学意义(P005)，心律失常组均比无心律失 常组增高(见表 1)。 表 1 第一组和第二组间临床特征比较 糖尿病心律失常组(n=66)糖尿病无心律失常组 (n=173) 年龄/岁63.35 士 13.2354.83 士 12.81 体重/kg68.83 士 12.9864.95 士 11.42 BMI26.05 士 4.2224.22 士 3.46 糖尿病病程/年7.42 士
6、6.614.34 士 5.65 高血压病程/年5.61 士 6.852.59 士 5.86 冠心病病程/年1.26 士 4.170.03 士 0.31 FINS/(mU/L)10.59 士 4.829.17 士 4.26 LDL-C/(mmol/L)3.14 士 0.942.77 士 0.86 HOMA-IR4.13 士 1.963.19 士 2.09 第一二组患者计量资料比较 239 例 2 型糖尿病患者中， 伴高血压 97 例(40 6)， 伴冠心病11例(4 6)。 心律失常组2种疾病的伴存率均高于无心律失常组(P5 年 82 例(34 3)。 心律失常组糖尿病病程5 年人数高于无心律失
7、常组(PO05)(见表 2)。 表 2 第一组与第二组间临床特征比较 例() 伴高血压伴冠心病糖尿病病程性别组别例 有无有无5 年5 年 男女 糖尿病 心律失 常组 6638 （57.6） 288 （12） 5834 （51） 3248 （72.7） 18 （27.2） 4 糖尿病 无心律 失常组 17 3 59 （31.4） 1143（1.7） 17 0 48 （27） 125109 （63.0） 64 （37.0） X210.9159.49311.9762.003 P值0.0010.0020.0010.157 2.2 伴存不同疾病的心律失常发生情况分析2.2 伴存不同疾病的心律失常发生情况
8、分析 239 例 2 型糖尿病患者发生心律失常 66 例，发生率为 276(66239)，其中 房性期前收缩最多，其次是窦性心动过速。(见表 3)。 表 3 66 例 2 型糖尿病患者各型心律失常发生情况 例 数 房性 期前 收缩 房性 心动 过速 房颤室性 期前 收缩 窦性 心动 过缓 窦性 心动 过速 房室 传导 阻滞 室内 传导 阻滞 发生 率 糖尿病合并 心律失常 6625.83.015.215.210.624.213.618.227.6 单纯糖尿病患者 140 例，心律失常发生率为 193(27140)，其中房性期前 收缩最多。糖尿病伴高血压患者心律失常发生率 402(3997)，以
9、窦性心动过速 最多。糖尿病伴冠心病患者心律失常发生率 727(811)，以心房颤动和房性期 前收缩多见(见表 4)。 表 4 伴随不同疾病的各类心律失常发生情况 例 例 数 心律 失常 房性 期前 收缩 房 颤 室性 期前 收缩 窦性 心动 过缓 窦性 心动 过速 房室 传导 阻滞 室内传 导阻滞 单纯糖尿病14 0 279224737 糖尿病伴随高血 压 97398773964 糖尿病伴随冠心 病 118332-111 2.3 糖尿病合并心律失常与单纯心律失常患者心律失常类型的比较2.3 糖尿病合并心律失常与单纯心律失常患者心律失常类型的比较 糖尿病合并心律失常组和单纯心律失常对照组心律失常
10、发生率分别为 93.9(62 66)、529(3770)，其中窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、传导 阻滞、室性心律失常均显著高于对照组，差异有统计学意义(P001)。部分患者同 时有多种类型心律失常。2 组各种心律失常类型和发生率见表 5。 表 5 第一组和第三组心律失常类型和发生率比较 心律失常类型心律失常无糖尿病组心律失常伴随糖尿病组 5 (n=66)(n=70) 窦性心律失常8（12.1%）35（50%） 窦性心动过速5（7.5%）24（34.3%） 窦性心动过缓3（4.5%）11（15.7%） 房性心律失常20（30.3%）57（81.4%） 房性早搏16（24.2%）42
11、（60%） 房性心动过速3（4.5%）12（17.1%） 房颤或房扑1（1.5%）3（4.3%） 交界性心律失常5（7.5%）18（25.7%） 早搏4（6.1%）14（20%） 心动过速1（1.5%）4（5.7%） 传导阻滞8（12.1%）37（52.9%） 房室传导阻滞3（4.5%）17（24.3%） 束支传导阻滞4（6.1%）19（5.7%） 室内阻滞1（1.5%）1（1.4%） 室性心律失常22（33.3%）56（80%） 室性早搏21（31.8%）54（77.1%） 室性心动过速1（1.5%）2（2.9%） 3 讨论3 讨论 随着社会经济和生活方式的转变，物质生活水平的提高，糖尿病等
12、慢性非传染性 疾病已经成为影响老年人健康的主要公共问题。流行病学资料表明，糖尿病患者心血 管疾病危险性比非糖尿病高 3 倍，心脏病变常为糖尿病晚期主要死亡原因之一，占 40%以上1。其机制为: (1)糖尿病微血管病变可致心肌毛血管基底膜增厚，局灶性心肌纤维化，进而影 响心脏传导系统发生心律失常； （2）糖尿病心脏植物神经病变可使交感神经活动失调，迷走神经受累也可以致心 律失常； (3) 糖尿病易发生冠状动脉粥样硬化，心肌缺血，心肌梗死2。 目前对糖尿病合并各种心律失常的发病情况有不尽相同的报道：有报道窦性心动 过速最常见，也有报道室上性期前收缩最多，其中以房性期前收缩最为多见。本研究 结果表明
13、：2 型糖尿病患者房性期前收缩发生率最高，其次是窦性心动过速。糖尿病 对心脏的影响是由于在糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱的基础上发生大血管病变、 6 微血管病变、心肌病变、心脏植物神经病变，而易发生心律失常。微血管病变表现为 心肌细胞内有较多糖蛋白， 心肌微血管内有脂质沉积， 导致心肌毛细血管基底膜增厚， 血管周围局灶性心肌纤维化，发生糖尿病性心肌病，进而影响心脏传导系统发生心律 失常。由于微血管病变，以及多元醇旁路代谢旺盛，导致细胞内山梨醇、果糖浓度升 高，进一步引发糖尿病神经病变，其中自主神经病变较常见，以迷走神经活性降低为 主，交感神经处于相对兴奋状态，糖代谢异常和心动过速双重刺激下，加
14、重左心室肥 厚，导致心动过速性心肌病。糖尿病患者大血管病变的病理基础是大血管动脉粥样硬 化，血管内皮细胞损伤致功能紊乱、脂代谢紊乱等直接或间接参与大血管动脉粥样硬 化发生、发展，侵犯冠状动脉引起冠心病，发生心肌缺血，心肌梗死，心肌缺血缺氧 使心肌细胞处于心电不稳定状态，促使心律失常的发生。 2 型糖尿病患者冠心病的发生率为非糖尿病普通人群的 24 倍4。本研究中，2 型糖尿病伴冠心病患者的样本量较小，共 11 例，这可能是由于样本中冠心病的诊断 标准过于严格，存在漏诊可能。11 例中有 8 例发生心律失常。研究表明，糖尿病患 者发生急性心肌梗死后， 住院病死率明显增高， 且糖尿病是患者预后的独
15、立危险因素， 对于糖尿病伴冠心病者，一方面由于长期糖代谢异常易导致心脏自主神经损害，对恶 性心律失常抑制作用下降，而冠心病本身易合并恶性心律失常；另一方面该类患者发 生心绞痛或心肌梗死多为无痛性，因此心源性猝死发生率较高，应引起临床上足够重 视。 另外本观察结果还显示， 1糖尿病合并心律失常组66例中， 心律失常发生率为93. 9 (6266)，529(3770)，不同心律失常类型发生率从高到低依次是：房性心 律失常(814)、室性心律失常(80)、传导阻滞(52.9)、窦性心律失常(50)、 交界性心律失常(257)。与单纯心律失常无糖尿病组比较，除室性心动过速无显 著性差异外，其他各项比较
16、均有统计学差异(PO01)。糖尿病是加重心脏病患者发 生各种类型心律失常的高危因素，可能的机制有：(1)心肌病变：糖尿病对微血管的 损害比对大血管的损害更为突出，可致心肌病变而形成糖尿病性心肌病，使心肌的传 导延迟，自律性增高；(2)自主神经损害：糖尿病不但可损害躯体末梢神经，更为重 要的是损害自主神经，尤其是支配心脏的自主神经，可导致心律失常。糖尿病患者心 率变异性异常，有 60自主神经病变，降低了心室肌电稳定性而促发心律失常，且 心脏性猝死发生率高达 285； (3)高血糖 ： 糖尿病的生化特征最主要的是血糖升高， 当空腹血糖在 5684mmol/L 时，心电图异常率为 43，空腹血糖升至 224 mmoLL，心电图异常率为 100；(4)代谢异常：糖尿病患者糖、脂肪、酸碱代谢均 可发生紊乱，微量元素缺乏，在传导组织和心肌细胞的除极和复极均受影响，可产生 各种心律失常；(5)血流动力学异常：糖尿病患者血管硬化，多数伴有高血压，加重 心脏负担；(6)血液流变学异常：糖尿病致血黏度增加，加重心肌缺血缺氧，诱发心 律失常；(7)血管活
