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1、脊柱微创技术椎间孔镜在下腰痛的临床应用,1,内窥镜技术的目的和原则,经脊柱内镜直达病灶 不进椎管或不经过椎管，以达到不干扰椎管的大部分内环境的目的 减少椎管内瘢痕和粘连 不破坏解剖结构，以期不影响脊柱稳定性 精准技术,2,脊柱微创的可行性,开放手术是金标准但适应症严格不能早期应用 椎间盘摘除和融合侵犯椎管引起继发退变也就是引起脊柱不稳和神经的瘢痕粘连 术后并发症上升使患者惧怕开放手术 经济原因 医疗纠纷上升，医生工作环境恶化 椎间孔镜技术的升级扩大了适应证,3,椎间孔镜技术优势,局部麻醉，神经损伤和血栓形成的风险极低,微侵袭，出血和感染几率低,可以门诊手术,平均3周恢复正常工作,迅速缓解疼痛,
2、术后疼痛轻微,直接摘除病变组织,病人舒适度极高,4,5,腰椎微创入路简介,6,脊柱内镜下的各种手术入路,7,1、后外侧入路,解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊,适应症： 包容型椎间盘突出 与椎间盘内髓核有牵连的脱出型 极外侧型突出 椎间盘源性疼痛,YESS是从内到外的技术,8,后外侧入路局限性,因为关节突阻挡，较难进入椎管。 椎间盘狭窄、椎间孔小时，增加难度。 脱出、游离或中央型椎间盘突出，手术难以到达目标区。 由内到外的技术对于钙化椎间盘的病人可能有难度。,9,2、远外侧或水平入路,主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过
3、上关节突连线。 水平穿刺时直接进入突出部位。,10,远外侧入路（2005年发表） Sebastian Ruetten, MD, PhD,术后463例随访一年，没有并发症，81%不再有腿痛，14%偶尔疼痛，没有加重的患者，疗效持久，与常规治疗相同，无神经粘连，7%复发率。,11,3、后路或椎板间入路,椎板间入路的内镜是MED的微型化，更微创。 共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰。,手术适应症： 有较高髂嵴（髂间距大）的病人（尤其）； 有限的移位或游离椎间盘； 钙化的椎间盘； 中央型椎间盘。,12,4、椎间孔途径,椎间孔入路 适用于几乎所有类型椎间盘突出,后外侧、远外侧、椎板间入 路都有局限
4、性， 远外侧入路IN-OUT技术无法处理游离型病变， 椎板间入 路可以达到后路的工作区域。,13,复发的椎间盘突出也可以用该技术治疗Sang-Ho Lee, MD, PhD（2004年发表）,术后随访31个月，优良率81.4% 40岁以下，无侧隐窝狭窄和症状少于3个月的疗效更好。,14,有内固定的翻修疗效差移位,15,解剖,16,上下关节突的位置(腰4-5),上关节突,下关节突,椎间盘,棘突,17,骶上切迹,骶骨粗隆,骶1上关节突,L5S1,18,脊柱运动单元,19,椎间盘的功能,保持高度 维持曲度 保持椎间孔 联结椎体 保证活动 支撑身体 力量传导 缓冲外力,20,椎间孔,21,椎间孔结构关
5、系,22,椎间孔镜构成,23,24,穿刺针和导丝,18号穿刺针： 长度150mm；直径约1.2mm； 直针，带刻度 21号穿刺针： 长度200mm；直径约0.7mm； 远端由术者自行弯曲，带刻度 导丝：可穿过18G穿刺针， 长度400mm,25,软组织扩张系统,钝性逐级扩张管,26,调节器,27,Tomy,28,椎间孔扩大系统,29,30,工作套筒,31,内窥镜,32,摄像和光源系统,33,专利的Surgi-MaxTM和Trigger-Flex,34,手术工具,35,辅助工具,36,磨钻,37,38,两种方法比较,39,两种方法比较,骨钻,切割原理内向外 神经保护头 不切割黄韧带 可调切割范围
6、 需预钻孔 骨碎片 骶骨粗隆不易,环钻,外向内 无保护头 切割黄韧带 固定切割范围 紧贴上关节突不钻孔 有 骶骨粗隆易,40,关于脊柱微创技术的思考,41,2003年居民前十种慢性疾病患病率(),42,医院层面,增加医院特色 利润高 新技术 适用于老龄化社会保健 投资较高 低级别医院易于接受,43,医生层面,新技术 难度大 对医生自身条件要求高 同事认可度低，阻力大 患病率居于居民十大慢性病第八位，有充足病源，足以支持一个专科的运转,44,患者层面,追求微创已成趋势 费用低 安全 舒适 恢复快，适用于上层阶级,45,开放与微创,微创化为大趋势，泌尿外科已经达到95%微创化手术，骨科 才30%左
7、右，有潜力。 两者互补可以扩大适应征。 来自社会医院医生和患者的经济压力，两者会加速融合。 微创放射线损害比开放多，但良好的防护可以避免之（眼、甲状腺、性腺）。,46,早期杨氏镜的概念,47,YESS的概念,48,YESS的概念 有向椎间孔进军的倾向,49,YESS的概念：激光切割范围,50,YESS的概念： zone1也是椎间孔镜工作区,Zone1是后路手术区域b Zone2是YESS镜手术区域a Zong3是远外侧入路区域d,51,YESS进针路线与间孔镜相似,52,二. 适应证与禁忌证,53,TS技术适应证,椎间盘突出（钙化、脱出、游离） 椎间孔狭窄 神经根通道狭窄 脊柱退行性病变 术后
8、翻修 胸椎间盘突出（T4-5以下）,54,禁忌证,腰椎滑脱 骨性椎管狭窄,55,相对适应证,度滑脱相结合内固定 腰椎不稳结合内固定 椎间隙过度狭窄(pfirrmann型） modic型终板炎（最好用Wallise),56,特殊适应证,身体状况不允许开放手术者。 坚决不开刀者。 经历过一次以上开放手术者惧怕手术。,57,分型,58,分型有利于选择适应证,分型元素如下： 椎间孔 椎管 椎间隙 椎间盘 神经根 硬膜囊,59,Pfirrmann I级突出间盘与神经根无接触,60,Pfirrmann II级突出间盘与神经根接触，神经根无移位,61,Pfirrmann III级 突出间盘与神经根接触，神经
9、根向后移位,62,Pfirrmann IV级 突出间盘与神经根接触，神经根压至椎管后壁,63,椎间孔,64,椎间孔狭窄四级分类,V-椎体 D-椎间盘 FJ-关节突 NR-神经根 LF-黄韧带,65,腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法,0度（正常） 在矢状位经椎间孔切面，椎间孔与周围结构关系示意图 NR=神经根 V=椎体 D=椎间盘 LF=黄韧带 FJ=小关节,66,腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法,1度（轻度狭窄） 神经根周围脂肪水平方向消失，椎间孔上部宽度变窄。 原因： 椎间盘狭窄 黄韧带增厚 没有神经根变形,67,腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法,2度（轻度狭窄） 神经根周围脂肪在垂直方向消失，椎间孔高
10、度下降 未见神经根变形 原因： 椎间隙狭窄 椎间盘钙化突出,68,腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法,3度（中度狭窄） 神经根周围脂肪在四个方向消失，椎间孔宽度和高度下降 未见神经根变形 原因： 椎间隙狭窄 黄韧带增厚 小关节退变 椎间盘钙化、突出,69,腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法,4度（重度狭窄） 神经根变形 原因： 严重椎间隙狭窄 严重黄韧带增厚 小关节退变 椎间盘钙化、突出,70,71,终板炎Modic分型,72,Illustrations show development of lateral recess stenosis.,73,1.小关节退变2. 椎间盘退变侧隐窝区域逐渐变得狭窄,I
11、llustrations show development of lateral recess stenosis.图示侧隐窝狭窄的发展 Column 1, congenital trefoil canal. The lateral recess region becomes progressively narrowed because of either facet or endplate-disk先天性三叶草状通道.外侧隐窝区域逐渐变得狭窄,因为小关节和椎间盘区域的退行性改变 margin degenerative changes.,Illustrations show developmen
12、t of lateral recess stenosis.图示侧隐窝狭窄的发展 Column 1, congenital trefoil canal. The lateral recess region becomes progressively narrowed because of either facet or endplate-disk先天性三叶草状通道.外侧隐窝区域逐渐变得狭窄,因为小关节和椎间盘区域的退行性改变 margin degenerative changes.,1. 图示先天性三叶草状椎管侧隐窝狭窄的发展,74,获得性三叶草型椎管 三角型椎管由于早期关节突退变和肥大，演变成
13、了三叶草状神经根，因此被崁入了狭窄的侧隐窝内。椎间盘、终板或小关节的进一步退变便导致了崁压其中的神经根受压。,Column 2, acquired trefoil canal. Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canal develops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche. Progressive disk margin, endplate, or further facet degenerativ
14、e changes leads to compression of the trapped root.,Column 2, acquired trefoil canal. Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canal develops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche. Progressive disk margin, endplate, or further facet degenerative c
15、hanges leads to compression of the trapped root.,Column 2, acquired trefoil canal. Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canal develops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche. Progressive disk margin, endplate, or further facet degenerative chan
16、ges leads to compression of the trapped root.,Column 2, acquired trefoil canal. Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canal develops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche. Progressive disk margin, endplate, or further facet degenerative changes leads to compression of the trapped root.,Column 2, acquired trefo
