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1、尿石症,1,尿石症,上尿路结石：肾结石、输尿管结石 下尿路结石：膀胱结石、尿道结石,2,病因 流行病学因素,1.性别和年龄：尿石症发病年龄25-40岁多见，男：女为3：1， 2. 职业：高温作业的人、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员发病率高 3.地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别，山区、沙漠、热带地区尿石症发病率高，在我国南方， 4.饮食和营养：饮食成分和结构对尿结石形成有重要影响。饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险，容易形成肾结石；营养状况差，动物蛋白摄入少容易形成膀胱结石；热带、沙漠水质中含钙高,3,病因 流行病学因素,5.水分摄入：任何破坏水的摄入
2、量与损失量平衡的因素如出汗过多，会使尿液中钙和盐的过饱度增加，利于结石形成。反之，大量饮水使尿液稀释，减少尿中晶体形成 6.疾病 甲亢、痛风；甲状旁腺功能亢进使尿钙增加；痛风病人、使用抗结核和抗肿瘤药物使尿酸增加； 7长期卧床？长期卧床使骨质脱钙 8用药服维生素过多草酸增加尿液浓缩,4,尿液因素 1.尿液中形成结石的物质过多： Ca 草酸 尿酸 2.尿PH： PH增加（碱性）- 磷酸盐结石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸结石 3.尿浓缩： 盐和有机物浓度增加 4.尿中抑制晶体形成的物质不足：,5,尿结石成分及特性,90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影,6,各类结石的特点,7,8,9,1
3、0,11,病理生理,结石在肾或膀胱内形成 绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留在该处形成的 输尿管结石易停留在生理性狭窄处,12,13,病理生理,直接损伤：尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。 梗阻：尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。 感染：尿石梗阻感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,14,病理生理,15,上尿路结石-临床表现,肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛. 多见于青壮年,单侧多见,16
4、,1 .疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类 钝痛 由于尿路不全梗阻引起，常位于肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重. 肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，多在深夜或凌晨发作,伴恶心呕吐？ 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆. 肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.,17,临床表现,2 血尿：病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，有时活动后镜下血尿，是上尿路结石唯一临床表现 3 恶心、呕吐：输尿管与肠有共同的神经支配当输尿管结石引起完全梗阻时可致恶心、呕吐 4 并发症：继发急性肾盂肾炎或肾
5、积脓，肾积水；双侧上尿路完全梗阻时可致无尿，甚至尿毒症。,18,下尿路结石-临床表现,膀胱结石：主要是膀胱刺激症状，典型症状为排尿突然中段，疼痛放射至远端尿道和阴茎头部，变换体位又能继续排尿，常有终末血尿，合并感染时可有脓尿 尿道结石：典型症状为排尿困难，点滴状排尿及尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛,19,诊断,病史和体检：现病史、既往史，体检主要是排除其它可引起腹部疼痛的疾病,20,辅助检查,实验室检查 尿常规检查可见肉眼或镜下血尿，合并感染时有脓尿 必要时测定血、尿的血钙、磷、尿酸、草酸等,21,辅助检查,影像学检查 1. X线平片：能发现95%以上的尿路结石 2.排泄性尿路造影：可
6、显示结石所致的尿路形态和肾功能改 变是诊断的最重要手段 3.CT 对X不显影的尿酸结石可以确诊 4.B超 能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的 情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。,22,辅助检查,内镜检查 输尿管肾镜、膀胱镜，通常用于泌尿系平片未显示的结石，可明确诊断和进行治疗,23,24,尿石症X线平片,25,尿石症 B超,26,病因治疗：治疗原发病 非手术治疗 适用于：结石直径0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感 染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人 措施： 1.大量饮水：保持每日尿量大于2000ml，大量饮水配合利尿解痉药利于结石排出 2. 加强运动：跳跃运动 3. 调整饮食：根据
7、结石成分、生活习惯调整饮食 4. 药物治疗：根据已排出结石或手术取出结石所做结石成分 分析，决定药物治疗方案。调节尿pH值、调节代谢药物、解痉止痛药物、抗感染药物；中医治疗，通过中 草药解痉、止痛，促进结石排出,处理原则,27,处理原则,5.外冲击波碎石（ESWL)： 原理 在X线、B超定位下，高能冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，随尿流排出，是无痛、安全、有效的非侵入性治疗。 适应症：适用于直径小于2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石病人，间隔时间不少于7日。 禁忌症：结石远端梗阻、严重心脑血管病、急性尿路感染、妊娠者。 并发症：肉眼血尿、肾周血肿、感染、石街、肾
8、绞痛,28,29,30,体外冲击波碎石（ESWL）示意图,31,32,33,石街：巨大肾结石碎石后可因短时间内大量碎石突然充添输尿管而发生堵塞，引起“石街”,34,手术治疗,内镜取石或碎石术 经皮肾镜取石或碎石术：适用于2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石 经尿道输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，用ESWL困难者，或ESWL治疗后所致的“石街”的处理 腹腔镜输尿管取石：适用于直径 2cm的输尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者经 尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石23cm者。,35,经皮肾镜碎石术示意图,输尿管镜碎石术示意图,36,经尿道膀胱镜取石术,37,处理原则
9、,开放手术 适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症病人。仅少数病人需用开放手术,38,双侧上尿路结石手术治疗原则 双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石. 一侧输尿管结石，对侧肾结石 先处理输尿管结石. 双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾.,39,40,41,护理评估,（一）术前评估 1.健康史 评估有无引起尿路结石各种因素，如：从事的职业，饮食、饮水习惯，有无泌尿系疾病等 2.身体状况：评估目前排尿情况、疼痛的部位和程度，观察尿液情况。评估辅助检查结果（实验室、影像学等） 3.心
10、理-社会状况 是否担心预后，是否了解治疗方法是否知晓预防方法,42,护理评估,（二）术后评估 结石排出情况 尿路梗阻解除程度，肾功能恢复情况 切口愈合情况 有无发生尿路感染、“石街”形成等并发症,43,常见护理诊断/问题,疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 潜在并发症 感染、“石街”形成 知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识,44,护理措施,（一）非手术治疗的护理 缓解疼痛：休息、局部热敷，作深呼吸、放松，遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况 鼓励病人大量饮水、多活动 观察尿液的颜色与性状、监测体温、尿中白细胞数，及早发现感染征象；观察结石排出情况,45,护理措施,（二）体外冲
11、击波碎石的护理 术前护理 心理护理：向病人及家属解释ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顾虑；嘱病人术中配合体位固定，不随意变换体位，以确保碎石定位的准确性 术前3日忌进食产气食物，术前1日口服缓泻药，术晨禁饮食。术晨行KUB平片复查，了解结石是否移位或排出,46,护理措施,（二）体外冲击波碎石的护理 术后护理 一般护理：卧床休息6小时鼓励病人多饮水 采取有效运动和体位 结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚低位，上半身抬高 结石位于肾下盏者取头低位 肾结石碎石后，一般取健侧卧位，同时叩击患侧肾区，利于碎石由肾盏排入肾盂、输尿管 巨大肾结石碎石后宜取患侧卧位，以利结石随尿液缓
12、慢排出,47,护理措施,（二）体外冲击波碎石的护理 术后护理 观察碎石排出情况：收集结石碎渣,碎石后复查腹部平片,48,护理措施,（二）体外冲击波碎石的护理 术后护理 并发症的观察与护理 血尿：多有暂时性肉眼血尿，无须特殊处理 发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施 疼痛：结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛，应给予解痉止痛等处理 “石街”形成：ESWL后碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”。可行输尿管镜取石或碎石,49,护理措施,（三）内镜碎石术的护理 术前护理 心理护理：解释内镜碎石术的方法与优点，术中配合及注意事项。解除病人的顾虑 术前准备： 协助做好术前检查 体位训练：截石位或俯卧位
13、 备皮、配血，肠道清洁,50,护理措施,（三）内镜碎石术的护理 术后护理 病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和性状 肾造瘘管护理：妥善固定；保持引流通畅；观察记录引流液的量、颜色和性状，并做好记录；术后35日若引流尿液转清、体温正常，则可考虑拔管,51,护理措施,（三）内镜碎石术的护理 术后护理 双“J”管护理 尽早取半卧位，多饮水、勤排尿 鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J”管滑脱或上下移位 留置46周，在膀胱镜下取出,52,双J管：防止石街形成，4-6周后拔出,输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图,53,护理措施,（四）健康教育 双“J”管的
14、自我观察与护理 留置双“J”管期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。术后4周回院复查并拔除双“J”管,54,护理措施,（三）内镜碎石术的护理 术后护理 并发症的观察与护理 出血：若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液，须警惕为出血。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管13小时不等，使肾盂内压力增高，达到压迫性止血的目的,55,护理措施,（三）内镜碎石术的护理 术后护理 并发症的观察与护理 感染：术后应密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置导尿管者做好尿道口与会阴清洁,56,肾盂造口管护
15、理要点,（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。 （2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察23天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。 （3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。,57,护理措施,（四）健康教育 尿石症的预防 嘱病人大量饮水 饮食指导 含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物 草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物 尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪,58
16、,（四）健康教育,对于体内初有结石者，坚持每天吃上1-2次黑木耳，因为黑木耳含有一种特殊物质，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。 经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。,59,健康教育,药物治疗 最常见的草酸钙结石，最简单的化解方法就是拿柠檬酸来和草酸竞争，与钙结合后就不会形成沉淀。维生素B6可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，用来预防草酸钙结石。,60,护理措施,（四）健康教育 定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊,61,单选,1下列哪种结石易在酸性尿中形成 A、胱氨酸结石 B、磷酸钙结石 C、磷酸镁铵结石 D、草酸盐结石E、黄嘌呤结石 2下列哪种血尿应考虑为上尿路结石 A、终末血尿 B、初期血尿 C、活动后血尿 D、无痛性血尿 E、血尿伴见血块 4左肾结石0.5cm，光滑，肾轻度积水，应采用下列何种方
