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1、CVC的使用及维护,1,一、中心静脉导管的相关知识： 1、置管的意义、分类 2、定义 3、穿刺部位及导管的选择 二、适应症、禁忌症： 三、 维护流程： 四、 常见并发症： 五、流程图：,2,1、中心静脉置管意义,随着重症医学科学的不断发展，许多新型的输液用具不断出现，特别是中心静脉置管，其对静脉损伤小、留置时间长、导管弹性好，为危重病人的抢救、治疗支持提供了一条有效的途径。并且其具有护理操作简便、护理效率高的优点，受到临床护士的一致欢迎。目前在 ICU病房临床工作中已广泛应用并收到良好的临床效果。,一、中心静脉导管的相关知识：,3,1、血管内导管的分类,双击添加标题文字,周围静脉导管,双击添加
2、标题文字,中心静脉导管,双击添加标题文字,动脉导管,一、中心静脉导管的相关知识,4,无隧道式中心静脉导管（CVC） 即：经皮穿刺中心静脉导管 将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等，将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。 建议使用时间：7天14天。,2、定义,一、中心静脉导管的相关知识,5,中心静脉,中心静脉:距离心脏较近的大静脉血管。 主要指双侧颈内静脉 双侧锁骨下静脉,一、中心静脉导管的相关知识：,6,一、中心静脉导管的相关知识,7,中心静脉穿刺部位的选择及优缺点,并发症少，易护理，便于观察，可长期留
3、置。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,股静脉置管,管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为 正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。,穿刺点的选择及优缺点,便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。,一、中心静脉导管的相关知识,8,导管的选择,一、中心静脉导管的相关知识,9,双腔深静脉使用原则,一、中心静脉导管的相关知识,10,侧腔,主腔,11,置管长度及时间,颈内静脉：14-18cm 股静脉：20-25cm 锁骨
4、下静脉：12-15cm 置管时间原则上不超过28天。,一、中心静脉导管的相关知识,12,适应症,严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人 。,1,需长期输液或经静脉抗生素治疗者 。,2,全胃肠外营养治疗患者。,3,需要大量、快速输血、输液的病人，或测定中心静脉压。,4,进行危险性较大的手术患者。,5,外周穿刺困难者。,6,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,7,二、适应症、禁忌症,13,禁忌症,严重凝血功能障碍易出血和感染的。,所选静脉通路有梗塞和损伤的。,1,2,大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。,3,穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。,4,严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿
5、刺。,5,不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。,6,二、适应症、禁忌症,14,减少因中心静脉导管留置所导致的并发症（主要为感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。 依据： 2011年美国INS输液治疗护理实践指南、2009年中华护理学会输液治疗护理实践指南与实施细则、卫生部临床护理实践指南等制定此规范。,规范CVC维护的目的,2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）,三、维护流程,15,CVC维护要求,必须由经过培训、考核合格的护士来完成，以保证操作过程的质量，并要有维护记录。,三、维护流程,1
6、6,（一）、置管前准备：,三、维护流程,17,（二）、置管中配合：,协助医生,进行深静脉穿刺，严格执行 无菌技术操作 。（做到无菌屏障最大化）,观察病情,严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。,对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。,对躁动不安 的患者,三、维护流程,18,用10nl肝素盐水注射器预冲接头待用,用酒精棉签消毒导管接头外壁，并消毒导管接头下皮肤,用肝素盐水以脉冲式正压封管，在接头下标注日期（一般每周更换一次）,1更换接头，冲洗导管，封管,用空的10ml注射器回抽残留在管段的液体，约2-3ml，见血即可。用10ml盐水以脉压式冲管
7、,（三）、置管后维护流程,三、维护流程,19,2评估病人，选择敷料。 准备用物：治疗车，手消，CVC换药包（半铺半盖无菌治疗盘、2个弯盘、2把镊子），无菌棉球（至少9个，3个酒精6个碘伏），无菌手套，75%酒精，0.5%碘伏（指南推荐碘伏类1%)，一名助手。 （特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用0.5%碘伏消毒，否则膜粘不住，只能选择安尔碘消毒。）,2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）,三、维护流程,20,0.5%碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。,21,3 至患者床旁后，摆好体位（利于操作，操作范围内无障碍物
8、）。 洗手，检查CVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。,22,4洗手，自远端揭除贴膜，避免导管脱出,并观察穿刺部位情况。 (手不要触及膜下皮肤及导管，如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签）,23,75%酒精棉球由内向外环形消毒三遍皮肤（避开穿刺处直径1cm），按顺-逆-顺时针方向，每遍1个棉球，充分自然待干。 (消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出，另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次消干净，重点管路下皮肤。),5洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围敷料面积（直径15cm）,24,换镊子，0.5%碘伏棉球由穿刺点向外消毒管路至
9、Y形分叉处三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下2面都要消），待干。 再顺-逆-顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍（小于酒精面积），充分自然待干(保留碘剂能长时间起到杀菌的作用) 。,注意左手已经污染， 保持右手无菌状态。,25,助手协助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手展平皮肤，充分暴露皮肤褶皱处。 操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙。 按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜行。,6 贴膜,26,注意管路外露较长时，应塑形：U或S型等（利于贴膜、肢体活动并
10、减少脱出）。,27,7检查，再次查看外露长度（只从穿刺点刻度开始计数至最后一个刻度）,28,8摘手套，洗手，标记置管时间、 换膜时间。,5/6置 6/6换,29,9正确填写CVC维护记录。,30,（四）输液过程维护,(1)配药、给药时无菌操作。持续液体输入时按药液性质、医嘱要求安排好输液顺序及速度（可选用输液调节器、泵等），液体配置后最长24h内输完，单瓶脂肪乳类制剂不超过12h。 (2)掌握药物配伍禁忌，避免药物沉淀粘附 (3)输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体后应用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路。 (4)加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。,31,（1）输液器及输液辅助装置（三通、肝
11、素帽 ？、延长管等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更换，污染时随时更换。（三通、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的） （2）输血装置及过滤器每4h更换一次（指南推荐）。 （3）CVP等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，保持无菌情况下72h更换。 （4）更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔碘消毒横截面至整个接头2遍（接头处不能有污渍），接新输液器。（指南推荐断开前用75%酒精纱布环形机械摩擦接口处，5次15秒。）,（五）管路维护,32,（5）输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭性。 （6）连续输注时，每日8AM更换输液器前，先抽回血，再用20ml生理盐水脉冲正压冲管。 肝
12、素盐水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），浓度25u/ml。（国内成人0-100u/ml，儿童使用1-10U/ml，美国指南0-10u/ml封管，推注量为管腔容积2倍）。注意患者凝血象变化。,(五)管路维护,33,（五）管路维护,（7）间歇使用的CVC，按S-A-S-H顺序： 使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路S 再给药A 给完药后先用20ml生理盐水脉冲正压冲管S 再用5ml肝素盐水脉冲正压封管H,34,所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，剩0.5ml时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血。 钢针方法：将针尖留在
13、肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。,35,减少管路断开机会，冲封管应在每日8AM换输液器前、液体输完撤输液器时完成。如果输液过程中使用了三通，不要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染机会）。,36,（8）回抽不畅时，不可向导管内强行正压推注，应先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送，报告医生。若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。 （有文献认为，滴速60滴/分为欠通畅、20-30滴/分为不通畅。怀疑 管路不畅时及时
14、处理。）,（五）管路维护,37,Image Info www.wizdata.co.kr Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,导管末端的固定： 用纱布包住输液接头，然后固定。向下固定于胸部，因为人站立时由于重力作用，导管向下牵拉，颈部、胸部出汗较多，无菌贴膜很难固定，易松脱致活脱。向上固定于耳廓外侧，耳廓分泌汗液极少，导管末端固定牢固，不易
15、脱落；方便头部转动。,38,出现以下情况，应及时找护士寻求帮助： 穿刺点渗血不止； 敷料受污染，或贴膜潮湿、卷边、松脱等； 出现寒颤、发热等； 穿刺点局部出现红、肿、热、痛，有渗液或脓性分泌物等； 导管漏水、回缩、外移、脱出等；,39,留置导管期间常见并发症,静脉炎,血栓形成,穿刺点出血、感染,导管脱出,同侧、对侧颈内静脉等,血凝块、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒等,血粘度高，血流缓慢，导管长期留置血管中形成漩涡,凝血功能欠佳、局部损伤、未严格执行无菌原则等,局部红肿、疼痛,固定不当,导管异位,导管堵塞,Title in here,四、常见并发症,40,减少CVC导管留置并发症的关键环节,1
16、）预防感染： 置管时 手卫生 置管时最大化的无菌屏障（增加缝合包洞巾面积） 氯已定制剂用于消毒（不能用于2月以下婴儿） 目前用酒精加碘伏替代 无菌操作（置管及维护） 避免颈内及股静脉插管（首选锁骨下） 患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当急性置管操作,四、常见并发症,41,1）预防感染： 置管后 使用合适的辅料 定期更换辅料 保持导管连接端口的清洁 健康教育（淋浴或擦身时） 输血、血制品、脂肪乳剂或者停止输液后 封管 拔除不必要的CVC 评估 导管不宜常规更换,减少CVC导管留置并发症的关键环节,四、常见并发症,42,A 评估Assess:使用前判断导管功能是否健全（滴速、抽回血） C 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全（
