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1、乙肝五项解读 及慢乙肝治疗 几个热点问题,1,概述,乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是乙型肝炎的病原体。HBV传播广、危害大，感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染，少数可演变为肝硬化、原发性肝细胞癌。HBV在世界范围内传播，统计表明，全世界HBV感染者和携带者达3.5亿人之多。我国属HBV感染高流行区。,2,乙型肝炎病毒（HBV）是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于包膜病毒。现用于临床的病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗-HBe）、核心抗原（HBcAg）、核心抗体（抗-HBc）等。,3,传统乙型肝炎病
2、毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝两对半检测”，也叫“乙肝五项指标检测”，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。,4,HBsAg与抗HBs：,HBsAg在感染HBV两周后即可阳性。 HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg尚未消失，抗HBs已产生；另一情形是S基因发生变异，原型抗HBs不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株等。,5,HBeAg与抗HBe,急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与HB
3、V DNA有良好的相关性，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，仍有20%50%可检测到HBV DNA，部分可能由于前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。,6,HBcAg与抗HBc,血清中HBcAg主要存在于HBV完整颗粒（Dane颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出。HBcAg与HBV DNA呈正相关，HBcAg阳性表示HBV处于复制状态，有传染性。,7,HBcAg与抗HBc,抗HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体，在
4、发病第一周即可出现，持续时间差异较大，多数在6个月之内消失。高滴度的抗HBc IgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。抗HBc IgG表示过去感染，高滴度表示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度表示过去感染，常与抗HBs并存。单一抗HBc阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。,8,HBV DNA,是病毒复制和传染性的直接标志。目前常用PCR和分子杂交检测。HBV DNA检测方面，还有前C区变异、基因分型以及基因耐药变异位点等的检测。,9,针对乙肝五项出现的各种结果，我们该如何解释呢？现将常出现的几种组合模式及临床意义归纳了一下，希望与大家共同学习。,10,几种常见的模式1,11,几种
5、常见的模式2,12,几种少见的模式1,13,几种少见的模式2,14,几种少见的模式3,15,慢乙肝的临床诊断,（一）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,16,慢乙肝的临床诊断,（二）乙型肝炎肝硬化1代偿期肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显
6、肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2失代偿期肝硬化指中、晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现，如血清白蛋白35 g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度多降低 (失代偿期60%)。,17,慢乙肝的临床诊断,（三）携带者1慢性HBV携带者血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血
7、清HBV DNA较高者 (105拷贝/ml)，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗。2非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell (肝炎活动指数) HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微。,18,慢乙肝的临床诊断,（四）隐匿型慢性乙肝血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性；另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除H
8、BV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,19,慢乙肝常用抗病毒药,1普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射 2聚乙二醇IFN-2a 180 g，每周1次，皮下注射。 3聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kg，每周1次皮下注射 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服。 5阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。 6恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。 7. 替比夫定 600 mg，每日1次口服。 8. 替诺福韦酯 300mg，每日1次口服。,20,应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治
9、疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。,21,应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者,在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3)：（1）对于基线HBV DNA2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（）；（2）基线HBV DNA水平较
10、高（2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（）。（3）对于预期疗程12个月的患者，可以选用拉米夫定（）或替比夫定（）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（）。（5）核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。,22,妊娠相关情况处理,育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I） 。 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或
11、替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。,23,妊娠相关情况处理,妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。,24,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,1、孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物。 2、孕妇HBsAg阴性：按0.1.6个月方案接种乙型肝炎疫苗；不必注射HBIG。 3、孕妇HBsAg阳性：出生后12小时内注射1针HBIG；同时按0、1、6月方案注射乙肝疫苗。 4、HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg
12、阴性或阳性，均可母乳喂养。,25,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,5、剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。 6、早产儿一般待体重2000g后行相关免疫接种。 7、如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。（精液不能引起胎儿感染HBV） 8、HBsAg阳性孕妇的新生儿定期随访。,26,乙型肝炎母婴阻断,单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%(-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果 (-3)。,27,乙型肝炎母婴阻断,也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 (III)。,28,Thank you!,29,
