《（优质医学）婴幼儿营养指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（优质医学）婴幼儿营养指南（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、婴幼儿营养指南,1,肠内营养概念 经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，通常指经管喂养 肠内营养优点： 费用较低 利用肠道带来的益处 避免肠外营养可能并发症,2,营养支持对象： （1）患儿营养摄入达不到目标量 先提高营养素密度 若以上措施仍不足于达到目标量的患儿 （2）无法耐受经口喂养,3,提高营养素密度： 口服高热卡食物 口服补充剂 添加高能量补充物 油脂：油、奶酪、黄油 碳水化合物：糖及粉类补充剂 蛋白质：牛奶或蛋白质粉,4,营养评估 肠内营养适应症 疾病相关的注意事项 肠内营养制剂选择 营养需要量 营养支持管理,5,儿童营养评估 决定患儿是否开始肠内营养之前应先做
2、全面且有效的营养评估 对于早产儿，评估其成熟程度极其重要 经管喂养VS经口喂养 34周胎龄患儿通常采用肠内营养或肠外营养 合适的生长曲线/矫正胎龄评估早产儿的营养状态,6,营养评估： 评估内容：体重、身长、头围（使用性别 及年龄的生长曲线） 评估标准： 足月儿-24月龄：WHO标准的生长曲线 220岁：美国使用CDC生长曲线 生长曲线：体重别年龄指数（WAZ） 身高别年龄指数（HAZ） 体质指数（BMI）,7,评估标准的表示方法： 均值离差法 中位数法 营养不良程度划分指标： 体重低下：相应年龄体重低下 矮小：相应年龄身高低下 消瘦：相应身高体重低下,8,人体测量： 提供有用信息及补充数据 无
3、法测量体重/严重水肿/无法测量身高（如脑瘫、重症） 人体测量内容 三头肌、二头肌皮脂厚度、上臂围 人体测量方法 皮肤皱褶卡尺：三头肌、二头肌皮脂厚度 无弹性卷尺：上臂围（也可使用三头肌、二头肌皮脂厚度，通过标准公式计算上臂围） 人体测量临床意义： 上臂围可用于评估外周瘦组织 三头肌、二头肌皮脂厚度可用于评估外周脂肪情况,9,结合临床情况评估营养状态,疾病相关VS非疾病相关 疾病相关：疾病、手术、肿瘤等 引起营养不良情况： 摄入下降 需求增加 丢失过多 非疾病相关：环境或行为因素 饥饿、厌食、社会经济相关、医源性喂养中断及 不耐受等,10,急性VS慢性以三个月为界 重度VS轻度 使用人体测量值（
4、体重、身高、BMI、中臂围）的Z评分来定义营养不良程度 对于生长的影响 连续记录体重及身长/身高 通常身长/身高、体重的Z评分下降大于1定义为生 长迟缓 功能状态评估营养不良对于婴儿的功能状态影响,11,肠内营养适应症 考虑指症：经口喂养不足患儿 确定指症：取决于患儿的营养不良程度 基础疾病 临床具体情况 具体一般情况,12,肠内营养支持启动及目标： 经口摄入不足3-5天即可使用肠内营养补充已有营养不良患儿相较于营养状态良好患儿应较早开展肠内营养支持 营养不良婴幼儿肠内营养支持的主要目标及检测有效性是体重增加,13,肠内营养支持的一般适应症,2.能量需求增加但经口摄入无法满足 败血症 重症患儿
5、 先天性心脏病 支气管肺发育不良,14,肠内营养支持的一般适应症,3.吸收或消化功能改变导致饮食摄入改变 短肠综合征 囊性纤维化 克罗恩病 先天代谢异常 慢性肾功能不全等,15,肠内营养支持的一般适应症,1.经口摄入消化食物能力下降 基础疾病如脑瘫或神经疾病：痉挛或摄食 肌肉不协调 早产儿：经口摄入能力尚未成熟 先天性肠道疾病,16,疾病相关的注意事项,心肺疾病 胃肠道疾病及功能紊乱 肾脏疾病 重症及术后 烧伤 癌症 神经肌肉损伤,17,先天性心脏病 生长障碍发生率较高 营养不良可能发生机制： （1）能量需求增加：心肺功能异常导致心肺耗能增加 （2） 吸收不良：肠道低氧 （3）摄入不足：厌食、
6、过早有饱腹感 呼吸困难、心动过速 、疲劳引起喂养不耐受 生长障碍类型及程度： 取决于心脏缺陷类型 紫绀患儿通常会出现身高及体重均低下 非紫绀患儿通常体重增加不足，但相对符合线性生长 慢性低氧可造成生长不足,18,营养支持方式及制剂： 较难通过经口喂养达到目标量，大部分需辅佐肠内营养支持 部分患儿存在缺血性肠道疾病，合并肠粘膜损伤有时需要手术切除，可采用特殊配方 大部分患儿可耐受整蛋白肠内营养支持,19,囊性纤维化 生长障碍发生率高 病因： 吸收不良、能量需求增加、食欲下降等综合作用 指症：患儿的BMI若不能维持在目标范围 无论是否辅佐胰酶治疗及经口营养支持,20,短肠综合征 短肠综合征患儿通常
7、需要肠内及肠外营养支持 微量喂养可促进肠道适应及增强肠道耐受性；持续滴注优于间断推注 随着术后肠道恢复，肠内喂养可以也应该逐渐增加，提高肠内营养支持比重 减少对肠外营养的依赖极其重要：可降低肠功能障碍相关肝脏疾病及反复中央静脉导管感染风险。,21,克罗恩病 生长不足发生率高，生长不足早于炎症性肠病的确诊 确诊克罗恩病患儿 25%患儿体重低下 80%身高增长较慢 大部分出现青春期发育迟缓。 病因：营养吸收问题及炎症,22,炎症性肠病营养支持 取决于营养不良程度及对于治疗的反应情况 营养支持方式 膳食宣教、口服液体强化剂及肠内营养支持 密切监视患儿的营养状态及生长发育情况 主动提供营养支持作用：
8、改善患儿生长发育 最小化营养不良带来的不良影响 对于部分患儿来说，肠内营养支持是炎症性 肠病的主要治疗措施。,23,胆管闭锁 合并胆汁淤积及慢性肝脏炎症引发的吸收不良 患儿营养问题棘手 基于患儿营养不良程度 增加口服量或经管（鼻胃管）给与量 给与高比例中链脂肪酸配方,24,肾脏疾病 食欲下降、肠道吸收能力下降、代谢性酸中毒 引发营养问题 致生长发育及认知发育受损 生长激素及代谢改变将进一步限制患儿的生长发育，但重组生长激素治疗可改善慢性肾病患儿生长发育 慢性肾病患儿的营养支持应注重其个体化能量、蛋白质、维生素、矿物质及电解质需求,25,重症及术后 传统理念：重症患儿及术后患儿呈现高代谢状态，需
9、要特殊营养支持 现有证据表明： （1） 患儿高代谢程度不一，难准确评估其代谢情况 （2） 现存治疗技术支持下包括麻醉及镇痛，高代谢 较少见 （3） 应避免过度喂养，因其增加二氧化碳产量致呼 吸做功增加、引发脂肪肝、胆汁淤积及高血糖,26,ICU患儿营养支持： 营养评估： 评估先存的营养问题：体重低下及超重 评估危险因素：重症或治疗引发营养并发症 病人是否可经口喂养及评估代谢需求 人体测量：测量体重且定期测量 定期测量体重易被忽视，但其可提 供患儿营养状态及液体情况等重要信息,27,评估代谢需求,28,定期重评估营养需求及监视实际摄入 能量需求在疾病进程中会发生改变 肠内摄入量通常会因为喂养中断
10、（不耐受、医疗操作前需禁食）而低于预定目标量,29,烧伤 热损伤致能量及蛋白质需要量增加 热损伤引发高代谢反应，显著增加能量需求 举例来说，热损伤表面积达40%患儿的能量需求增加至180%，高代谢（150%）持续至伤口愈合后 轻到重度热损伤患儿需求增加，若经口无法达到目标量，应在热损伤后24-48小时内给与营养支持（取决于烧伤深度及表面积） 摄入足够的热量及蛋白质利于临床结局 热损伤患儿的微量营养素状态也发生改变,30,癌症 疾病活跃期及治疗期的癌症患儿的营养支持极其重要 营养不良病因： （1）摄入不足：化疗、放疗、手术致患儿食 欲下降、经口耐受度下降 （2）能量需求增加：应激、分解状态及肿瘤
11、负荷 治疗期及发生厌食时可使用全经管肠内营养或辅佐经口喂养 通常情况下可采用标准化喂养，若出现吸收障碍问题可使用半要素营养素。,31,特殊情况：造血干细胞移植 放化疗引发肠道功能障碍，通常需要肠外营养支持而不是肠内营养支持 能量需求可能会低于标准公式预测值，使用间接能量测量法直接测量患儿能量需求量可更好帮助目标量的确定,32,神经肌肉损伤 能量需求情况： （1）病种相关： 能量需求增加：舞蹈病脑瘫患儿（无痉挛性脑麻痹） 能量需求减少：唐氏综合症/脊髓脊突出 （2）营养状态相关： 严重脑瘫患儿合并营养不良患儿 未进行营养干预前静息代谢率会较低 营养干预开始后增加至正常水平 其他神经肌肉疾病的营养
12、不良患儿也是类似情况 （3）变异程度较大：营养干预后应密切监视患儿的营养状态， 根据 能量需求 改变实时调整给与量,33,误吸风险较高患儿： 吞咽吞咽功能障碍和/或胃食管返流 选择营养支持途径及肠内营养成分应充分考虑 目标量及制剂： 高密度配方：减少胃容积及胃食管返流风险 患儿液体给与量不足 液体维持量： 患儿体重 简单公式或计算得出,34,配方选择 年龄/早产 胃肠道功能/肝脏功能/胰腺功能 代谢情况。 基础疾病和/或是否合并重症（胃肠道功能损伤）,35,蛋白质来源 配方分类与蛋白质来源及长度有关，如水解蛋白。 牛奶蛋白配方 由完整的牛奶蛋白组成，是适用于所有年龄的经典标准配方。也可适用于大
13、部分婴幼儿的肠内营养 大豆蛋白配方 半乳糖血症患儿 素食主义家庭 虽然IgE介导的牛奶蛋白过敏患儿大部分可耐受大豆配方，但并不推荐使用大豆配方预防食物过敏,36,水解（半要素）配方 牛奶蛋白经过部分水解 肽链较短，致敏性较低，但不属于真正意义上的低敏配方 水解蛋白配方通常是无乳糖及添加一定比例的中链脂肪酸可适用于脂肪吸收障碍患儿。,37,要素配方 由氨基酸组成 严重牛奶蛋白过敏、多种食物过敏 吸收障碍（如短肠综合征） 无乳糖及添加一定比例的中链脂肪酸可适用于促进脂肪吸收,38,根据年龄分类 每个年龄的配方需满足该年龄所需营养素量及合适比例 婴儿配方接近母乳成分 热卡、钙、磷含量低于较大年龄配方
14、 婴儿配方必须满足在给与量150-175 mL/kg/day下，能量、维生素、矿物质含量达到推荐量 年龄较小婴儿或需要追赶性生长患儿应达到推荐量的最高值 生长低下患儿可使用74-81Kcal/100ml配方奶，达到追赶性生长所需能量、蛋白质及矿物质量,39,大于6月龄健康婴儿： 婴儿配方奶通常作为补充喂养，不作为全部所需营养物质的唯一来源 治疗或胃肠道疾病患儿 配方奶作为肠内营养的主要成分，是其营养摄入的唯一来源。 应定期评估这些患儿所需液体总量、能量、微量及宏量营养素情况。,40,大于1岁幼儿 幼儿需求及某些疾病的特殊注意事项 1到10岁配方奶的微量元素浓度高于成年人配方 大于10岁儿童可使
15、用成年人配方 高热卡配方： 配方奶的浓度最高可达2Kcal/ml 高热卡需求且液体限制患儿 渗透压较高，输注过快或血管容量较低易引 起腹泻、倾倒综合征,41,特殊配方 适用于特殊代谢疾病治疗，如苯丙氨酸酮尿症、其他先天性代谢疾病及难治性癫痫需生酮饮食 普遍使用特定配方奶治疗葡萄糖不耐受、肝疾病、肺疾病及肾脏疾病的做法询证依据较少。绝大部分这方面的研究是关于成人，且并无一致结论显示可改善临床结局 这些配方针对特定疾病，可治疗特定疾病，需密切监视,42,营养需要量 起始量：评估其液体及能量需求量 缺陷：笼统评估需求量但个体间存在显著差异。 解决：定期评估进行肠内营养支持的患儿 体重增加及生长情况，实时调整肠 内营养方案 目标：达到WHO/CDC生长曲线,43,健康生长儿童 参考膳食推荐量，其可满足该年龄该性别的最佳生长需求 WHO的标准： 1月龄婴儿110 kcal/kg/day
