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1、1,腹腔镜广泛子宫切除 难点及技巧,李光仪,2,腹腔镜广泛子宫切除多见于宫颈癌。 其难点:打隧道、切除骶主韧带。 关键技巧:掌握2个间隙、4个通道、6条韧带、8个窝。,3,两个间隙,1、膀胱宫颈间隙 2、直肠阴道间隙,4,膀胱腹膜反折,膀胱宫颈间隙,膀胱宫颈间隙,位于膀胱腹膜反折的下方,在子宫前方近峡部处,腹膜向前反折以覆盖膀胱,形成膀胱腹膜反折。,5,直肠阴道间隙腹膜,分离直肠阴道间隙,子宫颈和阴道上段的后方,直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之相连,两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带,其外侧则紧邻子宫骶骨韧带,其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广泛全子宫切除时,必须要把直肠阴道间隙分离,推开
2、直肠,才能切断3cm的子宫骶骨韧带 。,直肠阴道间隙,6,四条通道,1、血管隧道(左右各一) 2、韧带隧道(左右各一),7,血管隧道,以往,我们都把“桥下流水”称为隧道,分离子宫血管称为打隧道。在打开血管“隧道”前,应该先分离血管前面的组织,暴露子宫血管,沿着输尿管的前方用直角分离钳分开输尿管与子宫血管之间的间隙,可以用5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端,用剪刀或超声刀切断,也可以用双极电凝后切断。,8,Y型子宫动脉,直角型子宫动脉,子宫动脉,子宫静脉,9,打开“隧道” 法,分离血管,暴露血管隧道,10,切断组织,打开隧道,11,直接离断法,12,韧带隧道,即打开膀胱宫颈韧带。是输尿管进入膀胱
3、的必经之处,即所称的隧道。输尿管入盆腔后,沿盆壁向后下,在距子宫颈外侧缘约2cm处,输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角,向内下斜穿膀胱壁,开口于膀胱内面的输尿管口,称壁段输尿管,也叫韧带隧道,长约1.5cm,是输尿管进入膀胱前的最末一段。,13,镜下必须游离壁段输尿管,即打隧道。首先要暴露输尿管“隧道”入口,先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两则的结缔组织,直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织,贯通膀胱宫颈韧带,用双极电凝后,用剪刀或超声刀切断膀胱宫颈韧带前叶,游离壁段输尿管,再分离宫颈韧带后叶,游离膀胱于宫颈外口4cm,14,分离膀胱宫颈韧带前叶,钳夹膀胱宫颈韧带,15,游离后的
4、输尿管,切断膀胱宫颈韧带前叶,16,八个窝,1、膀胱侧窝(左右各一) 2、膀胱旁窝(左右各一) 3、直肠侧窝(左右各一) 4、直肠旁窝 (左右各一),17,膀胱侧窝与膀胱旁窝,膀胱侧窝: 其顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带,底部为盆膈上筋膜,内侧为膀胱宫颈韧带,外界为闭孔肌,其间为疏松结缔组织及脂肪组织。 膀胱旁窝: 位于阴道的外侧,输尿管后下方,推开膀胱后,把输尿管往外拨开或往内拨开,紧贴阴道方向就可以找到膀胱旁窝。,18,膀胱侧窝,膀胱旁窝,19,直肠侧窝与直肠旁窝,直肠侧窝: 位于子宫骶骨韧带外侧,输尿管内侧,前为子宫主韧带,后为直肠侧韧带,底为盆膈,外侧上界为梨状肌,下界为肛提肌,内侧
5、为子宫骶骨韧带和直肠,主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘,骼内动、静脉位于直肠侧的深部。 直肠旁窝: 位于直肠外侧,子宫骶骨韧带内侧。,20,直肠侧窝,直肠旁窝,21,6条韧带,1、膀胱侧韧带(左右各一) 2、子宫骶骨韧带(左右各一) 3、子宫主韧带(左右各一),22,膀胱侧韧带,位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间,它上连主韧带,下连侧膀胱,腹腔镜广泛全子宫切除时,要想切除3cm的阴道上段,必须要离断膀胱侧韧带。,23,膀胱侧韧带,切断膀胱侧韧带,膀胱宫颈韧带后叶,超声刀切断膀胱侧韧带,24,子宫骶骨韧带,位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。腹腔镜广泛全子宫切除术时,只有把直肠侧窝与直肠旁窝完全暴露,才能切除3c
6、m的子宫骶骨韧带 。,25,分离后的骶骨韧带,切断骶骨韧带,26,子宫主韧带,位于膀胱侧窝的内側、直肠侧窝的外则。只有把膀胱侧窝与直肠侧窝完全暴露,才能切除3cm的子宫主韧带 。,27,切断主韧带,28,切断阴道旁组织,29,取出宫体,30,腹腔镜广泛子宫切除术是妇科内镜大夫追求的梦想,尽管这种手术难度大,并发症多,但只要能把这2个间隙、4条通道、6条韧带、8个窝熟练解剖出来,我们的梦想就一定能成为理想。,31,解剖不清-山重 水复疑无路 解剖清晰-柳暗花明又一村,32,广泛子宫切除录像,33,赞 书 忠,妇科内镜舞东风, 无数豪杰论英雄, 谁敢独领其风骚, 唯有大师姚书忠,34,谢谢大家!,