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1、,上消化道出血的处理,上消化道出血 概念,是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。,屈氏韧带：又称Treitz韧带， 解剖位置在横结肠系膜根部、 第二腰椎左侧。,屈氏韧带位置,上消化道出血 分类,根据出血的原因 静脉曲张性出血 食管静脉曲张 非静脉曲张性出血 十二指肠溃疡、 胃溃疡(良性、恶性溃疡) 急性胃黏膜病变 胆道出血 胰腺出血,上消化道出血 原因,发 病 概 率,少见的上消化道出血病因,胃体血管扩张,上消化道出血 原因,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过
2、敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,全身性疾病,上消化道出血 临床表现,上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血,幽门以上出血,黑便 呕血,幽门以下出血,黑便,出血量少而速度慢的幽门以上病变,黑便,出血量大、速度快的幽门以下病变 血液返流入胃,呕血,4. 出血量大、速度快，血液在肠内推进较快,出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出,2. 如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素,呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关,呕血呈鲜红色或为血块。,呕血呈咖啡色。,3. 血
3、红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁,大便呈柏油样；,可呈暗红甚至鲜红色。,大便,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊 治 思 路,上消化道出血 诊治,诊断几个注意事项 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,上消化道出血 诊断要点,与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别 1、心肌梗死：病史，心梗三项，BNP，心电图等。 2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。 3、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。,上消化道出血 鉴别诊断,
4、是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊 治 思 路,上消化道出血 诊治,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250500ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,出血量的估计,上消化道出血 诊治,常规检查 血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质 胃镜 出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。 X线钡餐检查 对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。
5、CT检查、胸片检查 发现是否穿孔 选择性动脉造影 放射性核素扫描,上消化道出血 实验室检查,药物止血,三腔二囊管压迫止血,止血措施,内镜直视下止血,手术治疗,补充血容量,介入治疗,一般急救治疗,上消化道出血 治疗,一般急救治疗 休息，吸氧 禁食水 镇静（一般情况下不要用止痛药） 止吐 血常规（急查） 严密观察生命体征（心电监护） 必要时留置胃管,补充血容量（尿量）,上消化道出血 治疗,药物止血 口服止血药 云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素1、氨甲环酸、蛇毒凝血酶 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用
6、 垂体后叶素 生长抑素及其类似物,上消化道出血 治疗,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,上消化道出血 治疗,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,上消化道出血 治疗,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异
7、常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,上消化道出血 治疗,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,上消化道出血 治疗,其他支持治疗 补充凝血因子 血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、VIII因子 输红细胞 指征：血红蛋白低 于80g/l，收缩压低于90mmHg， 心律 110次/分。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨） 抗感染（粒细胞缺乏期）,三腔二囊管压迫止血 介入治疗 手
8、术治疗,上消化道出血 治疗,上消化道出血 内镜治疗,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊 治 思 路,上消化道出血 诊治,出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测,上消化道出血 诊治,继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪，胃管监测。 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。 肠鸣音亢进。 HbRBC继续下降，Ret持续升高。 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小； 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者，再出血可能性大。,上消化道出血 诊治,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊 治 思 路,上消化道出血 诊治,
