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1、DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题,伍 姗 姗,DRGS的概念和用途 病历首页中常出现的问题 主要诊断的规范性 手术操作名称的规范性,疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Groups， DRGs） 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs的概念,DRGs 的用途,1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系， DRGs-PPS（Prospective Payment
2、 System）为“按疾病诊断相关分类预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,2. 也可用于综合医院技术能力全面性测评 DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业； 综合医院的基本职能涵盖20个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,反映基本职能的20类疾病,7,DRG分类流程,规范住院病案首页
3、填报工作,病案首页内容的三个部分及常见问题：,病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,病案首页内容的三个部分及常见问题,首页数据信息的生成,填报病案首页涉及的部门人员,临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 计算机程序：开发商、信息中心,主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全,对于医师的要求：,对于编码员的要求,主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验
4、了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ）,病案首页主要诊疗项目,诊断：1、主要诊断 2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作,病案首页其它诊疗项目,病案首页使用离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡、其他 手术、操作方面：手术、操作日期；手术、操作医师；麻醉方式 ；切口愈合等级；麻醉医师,出院诊断的概念,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊
5、断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。,主要诊断选择原则,1、主要诊断的概念,主要诊断概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是：,主要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,5、急诊手术术后出现的并
6、发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI
7、治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）,主要诊断选择原则,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮,主要
8、诊断选择原则,10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则,11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2） 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要
9、诊断,主要诊断选择原则,12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。
10、当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,主要诊断选择原则,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？（K81.000） 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,主要诊断选择原则,16、从留观室入院： 留观后入院： 当患者因
11、为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。 举例： 患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则,16、从留观室入院： 从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况,主要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 举例
12、： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸,主要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,主要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。 举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,主要诊断选择原则,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 举例： 头
13、部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤,主要诊断选择原则,19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折,主要诊断选择原则,20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择原则,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例1： 临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊
14、断：前置胎盘伴出血 其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血,主要诊断选择原则,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA,主要诊断选择原则,22、肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,主要诊断选择原则,22、肿瘤：
15、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。,其它诊断的概念,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指
16、与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其它诊断填写原则,1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。（子宫肌瘤、贫血、高血压） 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。（子宫肌瘤、重度贫血、轻度宫颈炎、高血压） 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。（子宫粘膜下肌瘤、重度贫血）,其它诊断填写原则,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。 判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,手术操作的定义,狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可
