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1、疑难病例讨论,2,.,病史特点,患者男性，27岁，未婚。 主诉：先后视力下降，智能减退，双下肢无力，易跌跤20年。 现病史：1996年出现视物不清诊断白内障 1998年白内障手术后视力改善 1999年发现双侧跟腱部有硬肿物及智能减退 2011年出现双侧跟腱部疼痛，双下肢痉挛性瘫痪 2012年诊断双肾结石并手术 2015年因智能明显下降、双下肢无力加重再次就诊。 既往史：患者6岁时有“高热”史，具体情况不详。 个人史及家族史无特殊。,3,.,病史特点,查体：神志清楚，言语略含糊，对时间、地点定向力差，计算力差仅能完成“2+2=4”，远近记忆力差；远视力左侧裸眼0.8，右侧裸眼1.2，双下肢肌力I
2、V，双下肢肌张力呈重度折刀样增高，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双手指鼻试验及跟膝胫试验不稳不准,快复轮替动作笨拙，Romberg 征睁闭眼均不稳，行走呈轻度剪刀步态，双下肢皮肤呈鱼鳞样改变，双侧高足弓，双侧跟腱可触及条索状肿物，约15cm*7cm*3cm，质硬，压痛（+）。,智能障碍,双下肢痉挛性瘫,双眼白内障,小脑性共济失调,跟腱肿物 皮肤鱼鳞变,4,.,病史特点,实验室检查： 甲状腺激素测定：T4 2.9ng/mL，TSH 5.73IU/L。 脑脊液检查示：氯化物116.8mmol/L,潘氏试验（+），蛋白定量0.66g/L；脑脊液免疫球蛋白IgG7.6mg/dl； 特殊检查： 腹
3、部彩超示：双肾结石； 腰椎骨密度CT检查示骨密度减低； SEP：双下肢胫神经分别刺激，双侧P40波潜伏期延长； 韦氏成人智力量表结果：全智商23分（提示智力缺损）。,5,.,病史特点,CT检查示：双侧小脑齿 状核对称性高密度灶。 头颅MRI平扫示：双侧小脑齿状核可见对称性异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂信号，FLAIR呈混杂信号,6,.,诊断,定位诊断： 神经系统体征定位： 定时、定向力差，计算力差，远近记忆力差定位于广泛大脑皮层（额颞叶为主） 双下肢肌力IV，双下肢肌张力呈重度折刀样增高，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，行走呈轻度剪刀步态定位于双侧锥体束：脊髓？ 双手指鼻试验及
4、跟膝胫试验不稳不准,快复轮替动作笨拙，Romberg 征睁闭眼均不稳定位于双侧小脑（CT及MRI支持）,7,.,诊断,定位诊断： 非神经系统体征定位： 双眼白内障双眼晶状体 双肾结石双肾 双下肢皮肤呈鱼鳞样改变双下肢皮肤 双侧跟腱可触及条索状肿物双侧跟腱,！多系统损害,8,.,诊断,定性诊断： 根据幼年起病，表现为早发白内障、跟腱条硬肿物（黄色瘤？）、进行性智能减退、锥体束性瘫痪、小脑性共济失调、双肾结石、骨质疏松、鱼鳞状皮肤改变 考虑为遗传代谢性疾病：脑腱黄瘤病可能性大。,9,.,诊断,定性诊断： 根据幼年起病，表现为早发白内障、跟腱条硬肿物（黄色瘤？）、进行性智能减退、锥体束性瘫痪、小脑性
5、共济失调、双肾结石、骨质疏松、鱼鳞状皮肤改变 考虑为遗传代谢性疾病：脑腱黄瘤病可能性大。,？,缺乏癫痫（EEG?）、精神行为异常、肌病、周围神经病等；病理征阴性，肌电图及神经传导速度正常。,10,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 是一种先天性脂酸代谢障碍引起的脂质异常贮积病，属于常染色体隐性遗传病。 CYP27A1突变所致固醇-27羟化酶缺乏，胆固醇合成胆汁酸受阻，引起不同组织胆固醇代谢障碍。,11,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病因及发病机制：,胆甾烷醇 及胆汁醇 异常堆积 在脑和肌 腱等组织,12,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 临床特征： 慢性腹泻和幼年期白内障是婴幼儿CTX患者主要的临
6、床表现。精神运动发育迟缓，小脑和锥体束征同样比较常见。,13,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 临床特征： 成人CTX患者的临床表现有： (I)青年期白内障和跟腱黄色瘤 (2)非神经系统合并症(如早期AS、骨质疏松、呼吸功能不全、肾结石、心血管疾病、内分泌和肝脏异常) (3)神经系统体征(如神经精神发育迟滞或痴呆、小脑症状、锥体束性瘫痪、延髓麻痹、外周神经病和肌病、癫痫和精神异常)，锥体外系体征比较少见如肌张力障碍和震颤麻痹。,14,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病理检查：是CTX诊断金标准 （1）肌腱部位胆固醇结晶沉积。,15,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病理检查：是CTX诊断金标准 （
7、2）脑组织(小脑齿状核和小脑白质、内囊等)标本肉眼可见黄色软组织在小脑等部位的沉积，伴有坏死和出血,16,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病理检查：是CTX诊断金标准 （3）部分CTX患者可累及脊髓，受累脊髓呈脱髓鞘样和胶 质细胞增生样改变 （4）周围神经病理：为有髓和无髓神经纤维不同程度的缺失，轴索变性，脱髓鞘和髓鞘再生，可见洋葱皮样结构以及再生簇现象,17,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 神经影像学 CTX的MRI典型表现为T2WI和FLAIR序列像双侧小脑齿状核高信号，不同程度的脑萎缩和皮质病变。,18,.,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 实验室生化检测与CYP27Al 包括：血浆胆甾烷醇显
8、著升高(正常值小于14.2moL/L)，而胆固醇正常或稍降低。胆甾烷醇胆固醇比值升高(正常值小于0.002) CTX致病基因CYP27A1位于2q35，包括9个外显子和8个内含子，错义突变较为常见，占所有突变的45，无义突变占20，剪切突变占18，缺失突变14，插入突变2,19,.,鉴别诊断,与其他脂代谢性疾病鉴别,20,.,鉴别诊断,从临床表现角度鉴别-神经系统遗传性疾病,双下肢痉挛性瘫,小脑性共济失调,1.Friedreich共济失调（FRDA）反射保留型 2.脊髓小脑性共济失调（SCA） 3.遗传性痉挛性截瘫（HSP）复杂型,进行性智能减退,早年起病,早期白内障,跟腱黄色瘤,肾结石,骨质
9、疏松,皮肤鱼鳞变,不支持,无感觉障碍,21,.,治疗,无胆固醇饮食治疗、鹅去氧胆酸（CDCA）、HMGCoA还原酶抑制剂等药物治疗 CDCA可使胆汁酸代谢正常化，加强CDCA对胆固醇代谢的负反馈作用，降低脑脊液和血浆胆甾烷醇水平，改善受损的神经功能和非神经系统症状体征，是目前治疗CTX的最有效的治疗方法 VM B, G S, S S. Long-term treatment of cerebrotendinous xanthomatosis with chenodeoxycholic acid.J. New England Journal of Medicine, 1985, 311.,22,.,总结,幼年起病，逐渐进展； 早期白内障和跟腱肿物，非神经系统合并症，神经系统症状及体征； MRI表现为T2WI和FLAIR序列像双侧小脑齿状核高、低混杂信号。 我们最后考虑诊断：脑腱黄瘤病 治疗：无胆固醇饮食治疗、鹅去氧胆酸（CDCA）、HMGCoA还原酶抑制剂等药物治疗。,23,.,Thank you !,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
