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1、.,1,复习上堂课的内容,室缺、动脉导管未闭、法四的分型、临床症状、体征、辅助检查。,.,2,1.掌握本病的诊断要点及临床表现、治疗方法 2.熟悉本病的各项辅助检查及临床意义 3.了解本病的病因、发病机理及病理,本节课需掌握的内容,.,3,第十三章,第五节 病毒性心肌炎,viral myocarditis,Department Of Pediatrics,.,4,(一) 概 述 Introduction,1.心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织 性过程侵犯心肌所致。 2.病理特征为心肌细胞的坏死或变性,可累及 心包或心内膜 3.儿童期的发病率尚不确切。 4.儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇
2、 病毒（B组和A组）等 5.新生儿柯萨奇病毒B组感染可导致群体流 行，死亡率可达50%以上,.,5,病毒感染,柯萨奇病毒（B组和A组） 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 腺病毒 传染性肝炎病毒 流感和副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒等。,（二）病因和发病机制,1.病因:,.,6,病毒直接侵害心肌 病毒心肌细胞的相关受体心肌细 胞（复制）损害心肌细胞心肌细胞 变性、坏死和溶解。,2.发病机制,.,7,病毒机体细胞和体液免疫反应 抗心肌抗体、白细胞介素-I，肿瘤 坏死因,和干扰素等 细胞黏附 因子细胞毒性T细胞（CD8+） 粘附、浸润和攻击 损害心肌组织,.,8,心肌细胞 早期：心肌细
3、胞间质水肿 发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润 重者：间质增生、瘢痕形成 心肌炎侵害顺序： 左室后壁、室间隔右心室双房,心肌病理改变,.,9,1.症状 表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程 预后大多良好 部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛症状 少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克（cardiogenic shock），甚至猝死（sudden death） 部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病 新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝脏和肺的并发症,（三）临床表现,.,10,心脏功能减退的表现 症状：尿少、水肿、腹胀、多
4、汗、心慌 气短、咳嗽 体征：心动过速、心脏扩大、 末梢循环障碍、生长发育障碍,.,11,左心衰竭表现 呼吸急促、呼吸困难,咳泡沫痰,紫绀 重者端坐呼吸、肺部喘鸣音与水泡音,右心衰竭表现 肝大 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 向心性水肿：胸水、腹水、心包积液,.,12,心衰的诊断标准 1.安静时心率增快,婴儿180次/分,幼儿 160次/分 2.呼吸困难,青紫突然加重,安静时呼吸达60 次/分 以上 3.突然烦躁不安,明显发绀，面色苍白或发灰,指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎和其他合并症解释者 4.心音明显低钝,或出现奔马律，颈静脉怒张 5.肝大达肋下3cm以上,或在密切
5、观察下短时间内较 前增大,而不能以横膈下移等原因解释者 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢浮肿，以除外营养不 良，肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者,.,13,.,14,2.体征 心脏轻度扩大,心动过速,心音低钝,部分有奔马律,心力衰竭、晕厥等 反复心衰：心脏扩大，肺部湿罗音，肝脾肿大，呼吸急促和紫绀 重者：心源性休克，脉搏细弱,血压下降,.,15,按病情轻重：轻型、中间型、重型,按时间分期：急性期、恢复期、迁延期,分型,.,16,(1)多样性 (2)严重的心律失常： 各种期前收缩 室上性和室性心动过速 房颤和室颤 度或度房室传导阻滞 （3）心肌缺血改变：T波降低、STT段改变 （4）动态改变,（四
6、）辅助检查 1.心电图,.,17,心肌缺血改变：ST段、 T 波、Q波,V1、V2、V3 左室前间壁 V4、V5、V6 前侧壁 、aVF 下壁 V7、V8、V9 后壁 、aVL、V5 高侧壁 V5、V6 心尖,.,18,（1）磷酸激酶(CPK) 、CK-MB心肌特异性酶 （2）心肌肌钙蛋白（cTnI-cTnT）,特异性、敏感性优于CK-MB,持续时间长周，较CK-MB长,2.心肌损害血生化指标,3.超声心动图:,房室大小 心室收缩功能 心包积液 瓣膜功能,.,19,.,20,（1）咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液 中分离出病毒 （2）结合血清抗体测定才更有意义 （3）恢复期血清抗体滴度比急性期有4
7、倍以上升高,4.病毒学诊断,5.心肌活检：,金标准,.,21,1.临床诊断依据 心功能不全、心源性休克或心脑综合征. 心脏扩大(X线.超声心动图具有表现之一) 心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（,aVF,V5）ST-T改变(持续4天以上,伴动态变化),窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波 血清CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性.,（五）诊断：Diagnosis,.,22,自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查发现下列之一者可确诊 分离到病毒
8、用病毒核酸探针查到病毒核酸 特异性病毒抗体阳性.,2.病原学诊断依据,（1）确诊指标,.,23,（2）参考依据,有以下之一者结合临床可考虑心肌炎由病毒引起 自患儿粪便,咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上. 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性. 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸.,.,24,1.具有临床诊断依据二项,可临床诊断。在发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断者 同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒心肌炎 具备病原学参考依据之一者可临床诊断为病毒心肌炎 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊.根据病情变化，确诊或除外心肌
9、炎.,（3）确诊依据,.,25,应除外风湿性心肌炎,中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病（甲亢）引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞,心脏自主神经功能异常、受体功能亢进以及药物引起的心电图改变.,.,26,1.休息 急性期：休息到退热后3-4周 有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负担 总的休息时间：3-6个月,随后根据具体情况逐渐增加活动量,（六）治疗Treatment,.,27,心肌炎的疗程,明确心肌炎：绝对卧床个月，休息半年，免体力活动年，从理论上讲，需吃药年。 普通心肌炎：休息个月 可疑心肌炎：休息个月,.,
10、28,（1）对于仍处于病毒血症阶段的早期病人,可选用抗病毒治疗,但疗效不确定,2.药物治疗,（2）改善心肌营养 ,二磷酸果糖: 剂量：100250mg/kg静滴 疗程：天 同时可选用大剂量Vit C、泛醌（ CoQ10 ）、 VitE、VitBco、中药生脉饮、黄芪口服液等,.,29,（）大剂量丙种球蛋白(IVIG)： 通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害 剂量g/kg，天内静滴 作用机制： 中和病毒、中和自身抗体 重症心肌炎时应用,.,30,（）皮质激素：通常不主张使用。 适应症： 心源性休克、 致死性心律失常 （房室传导阻滞、室性心动过速） 心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反 应者应足量、早
11、期应用 地塞米松 ：0.30.5mg/kgd 12周,.,31,（）其他治疗：可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注意应用洋地黄时饱和量应较常规剂量少，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒 （）心率紊乱的治疗：参见本章第六节,.,32,心衰治疗： .镇静，给氧气。 .强心： 西地兰 2 岁 0.02-0.03 mg/kg .首剂半量，余量分 2 次， 4-6 h 酌情给予静推。 .利尿 .扩血管：类药物、酚妥拉明,.,33,本节课需掌握的内容,1.心衰的诊断标准 2.病毒性心肌炎的诊断标准,.,34,课程结束,.,35,控制心衰 治疗各种心律失常 抢救心源性休克,治疗Treatment,.,36,心衰的治疗,.,37,控制心衰,利尿剂 血管活性药物的应用 血管紧张素转换酶抑制剂,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
