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1、牙科畏惧调查量表(DFS)性别: 年龄: 教育程度;小学或初中 高中或中专 大专以上( 本科 硕士 博士)填表提示:一下各项是牙科治疗时人们产生的感觉和反应。请指出最符合您感觉或反应的选项,答案没有对或错之分,注意不要漏项。在选项上用 “”表示。1. 您是否曾因为害怕牙科治疗而推迟复诊? 从来没有;很少这样;有些时候会;经常这样;总是这样2. 您是否曾因为害怕牙科治疗而取消复诊?从来没有;很少这样;有些时候会;经常这样;总是这样3. 当您在看牙时,您有没有感到肌肉紧张?从来没有;很少这样;有些时候会;经常这样;总是这样4. 当您在看牙时,您有没有感到呼吸加快?从来没有;很少这样;有些时候会;经
2、常这样;总是这样5. 当您在看牙时,您有没有感到出汗增加?从来没有;很少这样;有些时候会;经常这样;总是这样6. 当您在看牙时,您有没有感到恶心或者呕吐?从来没有;很少这样;有些时候会;经常这样;总是这样7. 当您在看牙时,您有没有感到心跳加快?从来没有;很少这样;有些时候会;经常这样;总是这样8. 当您与医生约诊时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕9. 当您走向牙科诊室时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕10. 当您在候诊室等待就医时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和
3、害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕11. 当您躺在牙科治疗椅上准备接受治疗时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕12. 您对牙科诊室里的气味有没有感到不舒服?没有;很轻;有一点;比较不舒服;非常不舒服13. 当您看到医生并准备交谈时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕14. 当您看到准备给您打麻醉的针头时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕15. 当麻醉针头注入您的口腔时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微
4、的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕16. 当您看到钻牙的机器时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕17. 当您听到钻牙机器的钻动声时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕18. 当医生用牙钻钻您牙齿时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕19. 当医生用器械检查或清洗您的牙齿时有没有感到紧张和害怕?没有;轻微的紧张和害怕;有一点紧张和害怕;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕20. 总的来说,您在看牙时的紧张和害怕程度是:没有;很轻;有一点;比较紧张和害怕;非常紧张和害怕 (注意:填完表后请检查是否有漏项。)