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1、牙科畏惧调查量表（DFS）性别： 年龄： 教育程度；小学或初中 高中或中专 大专以上（ 本科 硕士 博士）填表提示：一下各项是牙科治疗时人们产生的感觉和反应。请指出最符合您感觉或反应的选项，答案没有对或错之分，注意不要漏项。在选项上用 “”表示。1. 您是否曾因为害怕牙科治疗而推迟复诊？ 从来没有；很少这样；有些时候会；经常这样；总是这样2. 您是否曾因为害怕牙科治疗而取消复诊？从来没有；很少这样；有些时候会；经常这样；总是这样3. 当您在看牙时，您有没有感到肌肉紧张？从来没有；很少这样；有些时候会；经常这样；总是这样4. 当您在看牙时，您有没有感到呼吸加快？从来没有；很少这样；有些时候会；经
2、常这样；总是这样5. 当您在看牙时，您有没有感到出汗增加？从来没有；很少这样；有些时候会；经常这样；总是这样6. 当您在看牙时，您有没有感到恶心或者呕吐？从来没有；很少这样；有些时候会；经常这样；总是这样7. 当您在看牙时，您有没有感到心跳加快？从来没有；很少这样；有些时候会；经常这样；总是这样8. 当您与医生约诊时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕9. 当您走向牙科诊室时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕10. 当您在候诊室等待就医时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和
3、害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕11. 当您躺在牙科治疗椅上准备接受治疗时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕12. 您对牙科诊室里的气味有没有感到不舒服？没有；很轻；有一点；比较不舒服；非常不舒服13. 当您看到医生并准备交谈时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕14. 当您看到准备给您打麻醉的针头时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕15. 当麻醉针头注入您的口腔时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微
4、的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕16. 当您看到钻牙的机器时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕17. 当您听到钻牙机器的钻动声时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕18. 当医生用牙钻钻您牙齿时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕19. 当医生用器械检查或清洗您的牙齿时有没有感到紧张和害怕？没有；轻微的紧张和害怕；有一点紧张和害怕；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕20. 总的来说，您在看牙时的紧张和害怕程度是：没有；很轻；有一点；比较紧张和害怕；非常紧张和害怕 (注意：填完表后请检查是否有漏项。)
