《血流动力学监测新版本ppt课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《血流动力学监测新版本ppt课件(75页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、.,什么是血流动力学监测?,由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力,波形,心排血量,动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。,.,血流动力学监测的简介,血流动力学监测是危重病人抢救中的一个重要部分。通过对血压,中心静脉压(CVP),肺动脉压(PAP),肺毛细血管楔压(PCWP),心输出量(CO)监测,能及时了解病人的循环情况,提供诊断和治疗依据,以及对治疗的反应。,.,分 类,一级监测:即常规和基本监测,包括HR、BP、ECG 二级监测:除一级外加CVP、有创动脉压(ABP) 三级监测:一级+二级+放置气囊漂浮导管监测PAP、 PCWP、 CO监测仪自动计算出心
2、排指数(CI),周围血管阻力(SVR),肺血管阻力(PVR),左室心搏功指数(LVSWI)等。,.,一、动脉压监测,临床意义: SBP:主要代表心肌收缩力和心排血量,其重要性在于维持脏器血流供应。SBP70mmHg,脏器血流减少,SBP50mmHg,易发生心跳骤停。 DBP:其重要性是维持冠状动脉的血流。 脉压:正常值3040 mmHg,代表每搏量和血容量。 MAP:概念与正常值,1/3收缩压+2/3舒张压。 与心输出量和体循环阻力有关。,.,各年龄组血压正常值(mmHg),新生儿 10y 40y 50y 60y 70y SBP 7080 110 140 150 160 170 DBP 405
3、0 6070 7080 4050 8090 100 小儿 SBP=80+年龄2 1岁 SBP=68+(月龄2),.,无创: 心率与心律的监测 无创袖带血压监测 指氧饱和度监测 有创: 动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉导管监测,.,无创动脉血压(NIBP),.,有创血压监测适应症:,各类休克 心脏大血管手术 大量出血病人手术(脑膜瘤,肝脏) 低温麻醉和控制性降压 嗜铬细胞瘤手术 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 心跳呼吸停止复苏后 多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。,.,测压途径,桡动脉 股动脉 肱动脉 足背动脉,.,测压方法,Allens试验:判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够 (1)
4、抬高前臂,术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 (2)嘱病人做3次握拳和松拳动作,压迫阻断桡、尺动脉,直至手部变苍白。 (3)放平前臂,只解除尺动脉压迫,观察手部转红时间。7秒正常,15秒忌选用桡动脉穿刺置管。,.,有创动脉血压监测的方法,.,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统 * 测压导管:动脉测压管; 特制,管壁 硬,长度100cm * 冲洗装置:肝素盐水,压力袋(保持压力在300mmHg)以维持2-4ml/h的冲洗,.,.,.,.,有创血流动力学监测的基本装置,* 压力传感器(将压力信号转化成电子信号) * 床边监护仪(接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上),.,一、动
5、脉血压(ABP)监测,正常值:90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压(MAP)=DBP+1/3脉压 意义:反映循环机能状态,是重要脏器灌注的指标。,.,护 理,直接测压较间接测压高520mmHg,股动脉压较桡动脉高10-20 mmHg。 测压导管装置应充满肝素生理盐水(24U/ml,0.2ml/500ml),不应有气泡,否则会导致压力衰减,空气进入动脉内引起脑和其它部位的栓塞。 必须预先定标零点,将换能器接通大气,使压力基线位于零点。 压力换能器位于第4肋间腋中线水平。 妥善固定测压管,连接管,换能器及肢体。 抽血后应用肝素生理盐水冲洗,保持测压径路通畅。 对
6、测压的准确性有怀疑时,应检查核对零点、定标、换能器及导管位置及时调整。,.,监护要点及并发症预防,1. 穿刺前行Allen试验 2. 严防动脉内血栓形成 3. 防止远端肢体缺血 4. 保持测压管道通畅 5. 防止感染 6. 防止气栓发生 7. 防止局部出血、血肿,.,二、中心静脉压监测,定义:Central Venous Pressure,CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。 正常值:,512cmH2O,.,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量,心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的;少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。
7、,.,二中心静脉压(CVP)监测,适应症: 各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。 心血管及其它大而复杂的手术。 心力衰竭和低排综合症。 大量输血 静脉高营养疗法,.,禁忌证,血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺。 局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。,.,方 法,首选颈内静脉 其次为股静脉 颈外静脉及锁骨下静脉,.,.,测压途径: 右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉。,.,置管步骤 取位 消毒 进针 固定 测压,.,.,临床意义,CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。 CVP升高:提示右心功能不全,
8、输血补液过量,心包填塞,三尖瓣关闭不全,零点位置错误。 CVP降低:血容量不足。,.,监测要点:做到三防一注意 1.防栓塞 2.防感染 3.防心衰 4.测压注意,.,注意事项 1.中心静脉压管可作为输液途径,因此不测压时可持续输液以保持通畅; 2.只能通过液面下降测压,不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压; 3.防止空气栓塞; 4.预防感染,穿刺部位每天消毒、更换敷料1次;,.,5.改变体位后要重调零点,以平卧位为宜; 6.当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大于25cmH2O时,测压时暂时脱开呼吸机; 7.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值,应在安静后1015分钟测量;
9、 8.疑有管腔阻塞时不能强行冲注,只能拔除,以防血块栓塞。,注意事项,.,.,.,.,CVP与血压变化的关系及处理,CVP BP 原因 处理 低 高 有效血容量不足,休克 充分补液 低 正常 心缩力良好,血容量不足 适当补液,改 善心功能 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心纠酸扩血管 高 正常 容量血管过度收缩肺循环阻力增高 扩张血管 正常 低 心功能不全或容量不足 补液试验,.,注:补液试验:在510分钟内快速输液100200ml,如CVP不升高,血压升高,提示血容量不足,如CVP立即上升0.30.5kpa,提示心功能不全。,.,并发症,感染 出血和血肿 气胸和血胸 静脉血栓 气栓 心
10、律失常 神经和淋巴管损伤。,.,三、Swan-Ganz漂浮导管监测法,肺动脉导管(Swan-Ganz)导管能够迅速地进行各种血流动力学监测,由外周静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支,直至肺小动脉。,.,肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征,评估心血管功能及对治疗的反应: 充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克 评估肺部情况和对治疗的反应 ARDS、肺水肿、 肺高压 评估病人的液体需求 多发伤、烧伤、休克 心脏大血管手术。 血流动力学不稳定需用 强心药或IABP维持,.,禁忌证,三尖瓣或肺动脉狭窄 右房或右室内肿块(肿瘤或血栓形成) 凝血障碍 急性或亚
11、急性细菌性心内膜炎。,.,用热稀释法测量心排量原理:通过开口在右心房的导管腔注入冷NS或5%GS,作为指示剂,与血流一起到肺动脉,使其发生温差变化,引起导管尖端近侧热敏电阻阻值的变化,测出肺动脉的温度变化,同时,由另一温度探头测定指示剂的温度,通过心排量软件计算出血流动力学参数.,.,漂浮导管技术 (见录象资料),.,.,.,4. 漂浮导管应用,血流动力学监测,.,.,.,.,肺动脉收缩压(PASP),右室收缩射血时肺动脉内的压力 正常值:20-30mmHg(=右室收缩压) 意义: *反映右心室的收缩功能 *反映肺循环变化 *间接反映左室功能 PAP:肺高压,肺梗,低氧,容量过多,二尖瓣狭窄,
12、COPD,左心功能不全,肺血增多(左向右分流),.,肺动脉舒张压(PADP),肺动脉瓣关闭时肺循环的压力 正常值:7-12mmHg 意义:直接反映左心室功能,尤其在左室舒张期(肺瓣关闭,二尖瓣开放) PADP=LVEDP=PAWP,.,肺动脉嵌压(PAWP),肺动脉嵌顿后测得的压力 舒张期,左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室 正常值:6-12mmHg 意义:反映左室充盈最准确的指标 PAWP=PADP=LVEDP,.,心排血量(CO),每分钟心脏(左室)泵出的血量 正常值:4-8L/分 CO=HRSV(每搏输出量) 意义: 取决于 心脏前负荷, 后负荷,心 肌收缩力, 判断心脏泵
13、功能。,.,心脏指数(CI),每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量 正常值:2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA(体表面积) 意义:比CO更准确反映心输出, 反映组织灌注,.,前负荷(Preload)-容量,心脏在收缩前(舒张末期)所承受的负荷 右室前负荷:CVP 左室前负荷:PAWP,.,前负荷,液体排出减少(肾功能不全) 补液过多 泵衰竭,.,前负荷,容量丢失(出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂) 扩血管药物 第三间隙 房颤心律,.,后负荷(Afterload)-阻力,心脏射血过程中需克服的阻力 左室后负荷:SVR 右室后负荷:PVR,.,后负荷,高血压 容量过多
14、交感兴奋 外周血管收缩 低温 缩血管药的应用 主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄 药物导致血压增高 PEEP,.,后负荷,感染性休克(早期)、过敏性休克、神经原性休克 扩血管药物 利尿剂 药物导致血压下降:麻醉剂,抗焦虑药,.,监护要点及并发症防治,室性心律失常: 球囊破裂: 血栓形成和栓塞: 穿刺处感染: 球囊放气时仍有嵌压:管尖过度 肺出血/肺梗:管尖移位,嵌顿过度 感染,.,正常值及临床意义,右房压(RAP): 16mmHg。 升高:右心衰及可能影响心室舒张期充盈的情况。 肺动脉压(PAP):1530/612 mmHg,一般情况下(无肺动脉高压), 可以反映左心室功能。 升高:左心衰, 先心引起的肺
15、高压。 原发性肺高压 肺气肿,.,降低:右室流出道及肺动脉瓣狭窄。 肺动脉嵌压(PAWP):5-12 mmHg 可作为反映左心室舒张末压的指标,对判断左心室功能,反映血容量是否充足,指导治疗有价值。 PAWP30 mmHg 可发生急性肺水肿,.,归纳:PAWP 18 mmHg 反映肺充血或肺间质水肿,左心功能不全。 PAWP降低 血容量不足。 心排出量(CO): 48L/min 心排指数(CI): 2.54.0L/min/m2,.,四、主动脉内囊反搏(IABP),原理:容量置换 收缩期:快速放气可促进左室排空,使左室作功减少 舒张期:快速充气可置换近端和远端的血液,使主动脉舒张压力增大。,.,
16、球囊的位置,左锁骨下动脉以下2- 3cm (第二肋间),.,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间(主动脉开放时),球囊放气,降低主动脉内舒张末压,减少左心室做功,降低后负荷,减少心肌耗氧。 心脏舒张前一瞬间(主动脉关闭时),球囊充气,增加舒张期冠脉灌注压力,增加心肌供氧。,.,球囊充气的作用,增加冠脉血流灌注 增加舒张压 增加冠脉侧支循环 增加系统的灌注,.,球囊放气的作用,降低后负荷 等容收缩期(IVC)期缩短 增加每搏量(SV) 增加心排量(CO),.,IABP的使用,心脏外科(冠脉搭桥术,心脏瓣膜置换术) 心脏内科(急诊PTCA) 急诊科(急性心梗合并心源性休克),心脏外科,心脏内科,急诊科,.,.,.,监护要点,1.固定好心电图电极片 2.心率和心律的维持 3.IABP的检测指标及预警意义 4