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1、.,血管麻痹综合征的研究进展,中山大学附属第三医院麻醉科 刘德昭,.,定义和诊断标准,临床表现特点,危险因素,病理生理和发病机制,临床治疗策略,内容简介,.,血管麻痹综合征 （vasoplegic syndrome，VS）： 常发生于体外循环(CPB)下心脏手术后早期发生的、以严重的低血压伴血液动力学高排低阻为特征的现象，类似脓毒血症暖休克的变化，又称血管扩张性休克（vasodilatory shock)。,定 义,.,发生率,VS最早是由Gomes等人1于1994年报道的 ； 心脏手术后， VS 的发生率约8.841%，而心衰终末期置入左心辅助装置的患者中， VS 发生率可高达42%； VS
2、也可发生于肝移植围术期中 2 。,Gomes WJ, Carvalho AC, Palma JH, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 942-3 Zhongping Cao, et al.Vasoplegic Syndrome During Liver Transplantation. Anesth Analg 2009; 108:1941-1943,.,诊断标准,持续静脉输注去甲肾上腺素（0.5gkg-1min-1）过程中，出现3 ： 平均动脉压2.5Lmin-1m-2， 右房压5mmHg， 左房压10mmHg， 体循环血管阻力（SVR）降
3、低800dynes-1cm-5,3. Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, et al. Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005;79(5):1615-9,.,Swan-Ganz 导管,Swan-Ganz导管可获取心脏前、后负荷，如CO、CI、PCWP、CVP等，在VS的诊断中起重要作用,.,临床表现特点,.,临床表现特点,.,危险因素,A
4、rgenziano4报道，术前 LVEF0.35，则术后VS的发生率为64% 。 原因：左心室功能低下 对循环儿茶酚胺反应性差 血管紧张性差,4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.,术前心功能差、LVE
5、F 低。,.,危险因素,CPB后低血压可能与长时间的CPB和主动脉阻断，促使内毒素产生和细胞因子释放有关 。,体外循环转流时间长,.,危险因素,术前应用ACEI会增加术后血管收缩剂用量 Armand 5 认为原因为： （1）ACEI减少了血管紧张素II的合成，削弱了其缩血管作用； （2）ACEI妨碍了缓解肽的降解而导致扩血管效应，导致术后体循环血管阻力（SVR）下降,5. Armand MD,Rmi H,Cline S,Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left
6、ventricular function Ann.Thorac Surg,2001,71:1428-1432,术前应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),.,危险因素,肝素常用于术前不稳定性心绞痛和21d发生心肌梗死的病人，可引起显著的应激反应并产生儿茶酚胺 但CPB可消耗大量的儿茶酚胺，最终导致血管紧张性和反应性降低，表现为血管扩张,D,术前使用肝素,.,病理生理和发病机制,.,病理生理和可能机制,CPB中，血液与人工材料接触激活白细胞以及体液量的扩充，可导致一系列复杂的炎性反应，释放炎性介质。 炎性介质可通过直接或间接的作用对全身阻力血管产生显著的影响，其中最具代表性的有：TNF-、IL-
7、1、缓激肽等。,.,病理生理和可能机制,VS的血流动力学改变与脓毒血症的暖休克相似，高心排低阻力。 CPB期间存在高水平的内毒素，可导致内脏血管的低灌注，组织低灌注激活血管平滑肌上的ATP敏感性k+通道，引起细胞超极化和抑制Ca2+通道,引起血管舒张。,.,病理生理和可能机制,AVP的作用：调节体内水平衡，同时参与心血管系统的功能调节，在压力感受器调控下分泌，收缩血管平滑肌。 Argenziano4的研究中发现，VS患者CPB后血浆AVP浓度明显低于未发生VS的患者，可能是潜在的神经激素作用提高心脏充盈压，激活心房牵张感受器，通过迷走神经抑制AVP的释放。,4.Argenziano M, Ch
8、en JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.,.,病理生理和可能机制,动物实验6发现低温可以引起动脉舒张，并降低血管对去甲肾上腺素的反应性； Tavares-Murta 7等报道：低温体外循环虽可降低血浆NO含量，但可显著增加细胞因子（如白细胞
9、介素等）的产生,6.许建屏,龙村,齐瑞东,等.低温对兔心脏手术血管麻痹综合征的影响.中华医学杂志,2002， 82(2):127 7.Tavares-Murta BM,Cordeiro A,Murta EF,et al.Effect of myocardial protection and perfusion temprature on production of cytokines and nitric oxide during cardiopulmonary bypass.Acta Cir Bras,2007,22(4):243,.,病理生理和可能机制,内皮细胞损伤后释放出具有强烈的血管活
10、性的化学介质，它们会影响局部和全身的血管阻力、血管通透性、液体分布和心肌收缩力 ； 血管内皮细胞产生的血管活性物质包括两大类： （1）内皮源性舒张因子：如一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）； （2）内皮源性收缩因子：如内皮素（ET）、血管紧张素II（Ang II)、血栓素A2,.,NO在VS中的作用,NO是目前比较确定与VS有关的血管活性物质。 Speziale8报道，95例常温体外循环下冠脉搭桥的患者中，有3例发生了VS。此3例患者在体外循环结束后1、2、4h的血浆亚硝酸盐水平与体外循环前相比明显升高，且显著高于未发生VS的患者,8. Speziale G,Ruvolo G,Marino
11、 RB.A role for nitric oxide in the vasoplegic syndrome.J Cardiovasc Surg,1996,37(3):301.,.,临床治疗策略,缩血管药物的应用,亚甲蓝的应用,血管加压素的应用,.,缩血管药物的应用,主要通过应用大剂量缩血管药物，如苯肾上腺素和去甲肾上腺素，增加外周血管阻力，维持正常后负荷；,不优先考虑补容扩容，以免导致呼吸功能和肾功能衰竭。,.,缩血管药物的应用,去甲肾上腺素是目前最为常用的血管收缩药，剂量从0.15.0gkg-1min-1，以维持SVRI1400dynes-1m-2cm-5，平均动脉压60mmHg，使用时间
12、可达数天，直至症状消失； 去甲肾上腺素能有效的改善血液动力学高排低阻现象，而对外周血流量及肾血流量无明显影响 ； 但有很多病例9使用去甲肾上腺素后仍难以控制血管麻痹，这可能与儿茶酚胺抵抗有关 ；,9. Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9.,.,缩血管药物的应用,经过3648小时缩血管药物支持后，如VS仍
13、继续存在，则可能引起心输出量下降，并发展成为低心排综合征或多系统器官功能衰竭 ； 同样，如果增加缩血管药物的剂量，血压缺乏反应，则高度提示预后不良4 。,4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.,.,血管
14、加压素（AVP）的应用,Argenziano4等报道了CPB后VS和AVP缺乏之间的关系： 他们给应用左心辅助和行心脏移植术发生VS的患者使用AVP，结果患者平均动脉压和全身血管阻力明显升高，明显减少了去甲肾上腺素的用量，而患者心脏指数没有明显变化。,4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent.
15、J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.,.,血管加压素（AVP）的应用,Masetti等人 10 报道： 大剂量输注血管加压素0.11IU/min（持续用药时间58.837.3小时），能有效维持体外循环心脏手术后血管麻痹综合征患者的血压（收缩压110mmHg），保证器官有效灌注。,10.Masetti P, Murphy SF, Kouchoukos NT. Vasopressin therapy for vasoplegic syndrome following cardiopulmonary bypass. J Card Surg. 200
16、2;17(6):485-9,.,血管加压素（AVP）的机制,儿茶酚胺和AVP都能通过激活电压门控性Ca2+通道，增加血管平滑肌细胞内Ca2浓度而收缩血管,AVP还能抑制血管平滑肌cGMP的生成和三磷酸腺苷（ATP）激活的K+通道,因此，在儿茶酚胺治疗无效的临床病例中，AVP仍能有效的收缩血管,.,亚甲蓝的应用,亚甲蓝是一氧化氮抑制剂，它同一氧化氮竞争，与可溶性鸟苷酸环化酶的亚铁血红素部分结合，并激活该酶，进而抑制cGMP生成，使血管平滑肌细胞无法扩张 ； 因此，亚甲蓝能拮抗一氧化氮和其它硝基舒血管药在内皮细胞和血管平滑肌的作用。,.,亚甲蓝的应用,Levin等人11进行了多中心临床实验： 他们在确诊VS后，于1小时内持续静脉输注亚甲兰1.5mg/kg，不仅有效的改善了发病率和死亡率，而且病程明显缩短，病人均于2h内症状消失。,11.Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF, et al. Methylene blue reduces mortality and morbid
