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1、慢性阻塞性肺疾病护理查房,外科：王玲,疾病定义是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD。 AECOPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期咳嗽、咳痰、气短或气喘加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,病因,吸烟 ： COPD最重要的病因 空气污染、职业性粉尘及化学物质 增加患病危险 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他 如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等,发病机制,COPD的发病机制目前认为以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其
2、是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。 COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化,病理学,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困
3、难,喘息和 胸闷,COPD患者的常见症状,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,体征,4,视诊,触诊,叩诊,听诊,桶状胸，呼吸浅快,触觉语颤，减弱或消失,过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,体 征,并发症,4,并发症,自发性,气胸,吸衰竭,慢性呼,肺性脑病,慢性肺源,性心脏病,诊断,确认COPD的关键点,一、肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC50 mmHg 三、血液检查：在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高 四、痰液检查：通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血
4、杆菌等生长。 五、影像学检查：COPD患者的肺含气量增多、肺容积增大 ，两肺野透亮度增强，肺纹理减少、纤细、稀疏和变直，胸廓前后径增宽肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平，心脏呈垂位心影狭长。,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,肺康复,吸入性的糖皮质激素,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,COPD的治疗方案,患者病例一般资料回顾,床号：7床 姓名：廖淑均 性别：女 年龄：48岁 职业：无业 主诉：反复咳嗽、咯痰40年，再发加重1周。 诊断 ：慢性阻塞性肺疾病；双肺支气管扩张伴感染。,个案分析,病史汇报,现病史：患者40年前，常因气候变化或受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，无咯血，无盗
5、汗，无乏力，每年发作次，每次持续约月余。多次至当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，予以“抗感染”等对症治疗后，症状可缓解。1周前，患者咳嗽、咳痰症状较前明显，并稍有活动后气喘，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，为求进一步治疗，于2017-1-14门诊以“慢性阻塞性肺疾病，双肺支气管扩张伴感染”收住我科，神志清楚，精神较差，喘息貌，桶状胸，入院查体：T：36.7 P：97次/分 R：28次/分 BP：112/76 mmHg。入院后给予低流量吸氧，积极完善相关检查，静脉给予抗炎、平喘、止咳化痰等对症治疗，于2017-1-21好转出院。 既往史：幼时预防接种史不详。否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高
6、血压、糖尿病”等慢性疾病史；无药物及食物过敏史；无手术及外伤史；无输血及血液制品接触史。个人史：出生于重庆市，烟酒史20年，无疫区接触史。 家族史：父母已故，死因不详。家族中否认遗传病及传染病史，否认特殊家族病史。,辅助检查结果,实验室检查：血常规：白细胞计数 7.81109/L。中性粒细胞百分比58.20%。嗜碱性粒细胞百分比0.6%。血红蛋白浓度134.00g/L。血小板数目250.00109/L。 胸部CT:1、符合慢性阻塞性肺疾病；2、双肺支气管扩张伴感染；3、中上纵膈条状状影，考虑伪影所致，建议必要时进一步检查。 心电图：窦性心律，中度右偏电轴。,治疗,由于吸烟是COPD最重要的原因
7、，首要的治疗戒烟 抗感染：头孢呋辛1.5g 2次/日 支气管舒张药：喘定针0.25mg静脉滴注1次/日 化痰药：盐酸氨溴索注射液30mg静脉推注1次/日，复方甘草口服液10ml口服3次/日 改善肺血液循环：补肺活血胶囊1g口服3次/日 哮喘的预防性用药：孟鲁司特钠10mg口服每晚一次 长期氧疗：持续低流量吸氧，12L/min，每天15h以上 急性期严格卧床休息,护理诊断,一、呼吸形态改变：与气道阻塞，通气不足有关 二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关 三、活动无耐力：与心肺功能减弱有关 四、焦虑：与病情长，疗效差有关 五、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽，呼吸不畅有关 六、营养失调低于机体
8、需要量：与食欲减退有关 七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,护理措施,P：呼吸形态改变：与气道阻塞，通气不足有关 I：1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min 2.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息 3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖 4.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度 5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应 6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸 O：患者气道较通畅，呼吸较平稳,护理措施,P：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关 I： 1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背，嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，
9、两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作23次。爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。 2、鼓励患者经常变换体位，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。 3、指导病人少量多次饮水，饮水量在2000cc/日左右。 4.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅 5.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应 O：病人会进行深呼吸及有效咳嗽,护理措施,P：活动无耐力：与心肺功能减退有关 I： 1.休息与活
10、动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力 2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲 3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现 O：患者活动水平得到改善,护理措施,P：焦虑：与病情长，疗效差有关 I： 1.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理 2.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐
11、惧、抑郁 O：患者情绪稳定，积极配合治疗,护理措施P：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,I： 1. 评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等 2. 减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物 3. 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠 4. 保证病人的舒适 5. 减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧 O：患者现夜间睡眠良好,护理措施P：营养失调 低于机体需要量：与食欲减低，不思饮食有关,I： 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐 2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲 3
12、.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理 O：患者营养状况保持良好,护理措施P：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,I： 1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤；2.保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑；3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力；4.每天按时巡视，床头交接班 O：患者现皮肤完好，未发生压疮,呼吸功能锻炼,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度。闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气
13、，吸呼比为1：2或1：3 ，,缩唇呼吸,呼吸功能锻炼,患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸 一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s。 吸气与呼气时间比为12或13。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日2次，每次1015min,腹式呼吸,健康教育,1、疾病知识指导：使病人了解COPD相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。 2、康复训练：制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候
14、时，避免室外活动。 3、饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。 4、心理指导：指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。 5、长期家庭氧疗：持续低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上 注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。 6、复查指导：向患者说明复查的重要性，告知需复查的项目， 如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。,诊疗新进展,COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略：早期诊断，并给予正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。关注患者长期预后：减少AECOPD,延长两次发作间期，延缓病情进展，改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。关注患者短期疗效：迅速改善患者症状，改善肺功能，减少细菌负荷，减轻支气管炎症反应程度，加快AECOPD恢复速度。,谢谢聆听！,谢谢聆听！,
