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1、1,临床诊断学：体格检查,成都中医药大学附属医院心内科 孔令秋,TEL：13880260746 Email：,2,第一节：基本检查方法 第二节：一般检查 第三节：头部检查 第四节：颈部检查 第五节：胸部检查 第六节：腹部检查 第八节：脊柱与四肢检查 第九节：神经系统检查,3,概念 体格检查是指医生用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 医师进行全面体格检查后对病人健康状态和疾病提出的临床判断称为检体诊断。,4,第一节：基本检查法 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊,望 闻 问 切,5,视诊: 以视觉来观察患者全部或局部表现的诊断方法 全面视诊：
2、性别、年龄、营养、发育、体型、 面容、 表情、神志、体位、步态、姿势 局部视诊：皮肤、粘膜、躯干、四肢等局部改变 特殊部位借助仪器：耳镜、眼底镜、内窥镜,6,71岁的老年男性，因发现皮肤紫癜入院，入院后诊断为2型高冷球蛋白血症，血液中发现IGM、kappa免疫蛋白升高，骨髓活检发现浆细胞比例低下，而且患者丙肝相关抗体是阴性的。诊断后6月，这个患者因为出现进行性的肾脏功能不全而就诊，二次骨髓活检发现浆细胞比例大于15%，确诊为Waldenstrms巨球蛋白血症，他接受了利妥昔单抗和血浆置换治疗，但出院后患者失访。四个月后，患者因为出现肢体及鼻尖等末梢阻滞的缺血而入院，入院后发下肢体坏疽，考虑与血
3、液粘稠度升高有关，患者接受了截肢和血浆置换治疗。,7,一个63岁的男性因耳鸣和耳朵痒痒入院。内镜检查发现右侧鼓膜前上方有一个虱子，通过局部麻醉，患者耳朵中的虫子被取出来，耳鸣和耳朵痒痒的症状也消失了。取出后患者的局部出现了充血，但是鼓膜没有发现有器质性损害。这种昆虫可以传染螺旋体病，而且可以在外耳道中发现。若发现此类患者出现耳鸣和耳朵发痒应该给予外耳道检查。随访两周后患者鼓膜仍正常，螺旋体抗体仍然为阴性。通过病史回顾，患者在发病前有和当地猫亲密接触的病史。,8,一例75岁的老太太，在右手的食指上有一处暗黑色的隆起。患者自述在50年前曾经被铅笔扎伤这个手指。当时铅笔的前段断裂，铅笔芯残留在了皮下
4、。随着时间的延长，这个部位颜色开始越来越深，并出现隆起。经过组织学检查，我们发现这个地方是一些蜕变的组织，同时伴有肉芽肿形成。铅笔是由石墨、油漆等组成，这些成分可以导致组织出现肉芽组织增生。我们建议老太太将此处切除，但被拒绝。通过十月的随访，我们发现这个地方没有长大，也没有变成其他颜色。,9,触诊：医师用手接触被检查 部位时的感觉来判断。 浅部触诊法：用手轻放在被检查部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸。主要是体表潜在病变的检查。 深部触诊法：在浅部触诊后，以手指或手掌由浅入深，逐渐加压，以便精确地确定病变的部位和性质。 （1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变 （2）
5、双手触诊法： 肝、脾、肾、腹腔肿物 （3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点 （4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾（浮沉触诊法）,10,一例35岁的男性患者因便血和腹痛被送至我们急诊科，查体患者呈酒醉状态，左下腹可以触及一个质地很硬的包块。患者血压70/40 mm Hg, 心率 110次/分, 血氧饱和度 90%.患者没有发现有外伤的迹象。通过直肠指检，我们发现了一个异物，但是看不到。于是在患者血流动力学稳定后，进行了影像学检查。于是在乙状结肠中发现了一个啤酒瓶，随后的结肠镜检查，发现了结肠多处外伤及一瓶完整的啤酒。患者接受了外科治疗，并进行了乙状结肠造瘘治疗。术后患者接受了抗生素和镇痛治疗，并恢
6、复很好。,11,一个48岁的男性患者，肾移植后来医院复查。之前这个患者有14年的多囊肾，且被证实为常染色体显性遗传。由于肾脏功能的完全丧失，我们拟给患者安排肾脏移植。但患者的肾脏太大，从上腹部直到盆腔，没有任何的空间容纳移植的肾脏。我们为患者进行了肾脏切除，切除后进行透析治疗，然后为其进行了肾脏移植。切除后的多囊肾重量在22Kg。术后患者肾脏工作良好，本次复查血肌酐112 mol/L。,12,叩诊:运用手指叩及身体某部表面,使致之震动而产生音 响，然后根据震动和音响的特点来判断脏器的状态及 病变情况。 方法:直接叩诊法: 适用于病变部位广泛 间接叩诊法（指指叩诊法）分:重叩法 轻叩法,13,叩
7、诊音:,14,一个69岁的老年女性因腹痛和腹胀就诊，之前长期服用强的松治疗中枢性水肿，她没有接受抗血管生成的药物治疗。入院查体发现明显腹胀，无板状腹灯腹膜炎体征。行腹部X线发现，患者腹部存在大量的气体（自膈下延伸到肝脏前上方），图A中箭头显示的增大的胆囊。图B星号显示的患者的气体外线。给患者安排了抽气治疗。患者症状好转，但是在住院期间死于中枢性疾病。,15,一个82岁的男性患者因腿部慢性、 渐进水肿入院。15年前患者曾经因右腿静脉血栓形成导致肺栓塞而在下腔静脉植入了下腔静脉滤器。体检发现腹部济下肢浅静脉明显扩张（图 A）。腹部CT证实下腔静脉滤器和 （图 B、 白色箭头） 、下腔静脉与完整的静
8、脉阻塞。扩张的浅静脉 （红色箭头） 和腹腔内静脉 （箭头） 也被观察到。慢性血栓形成与静脉阻塞是与下腔静脉滤器的位置相关联。,16,听诊：医师通过病人身体各部分发出的声音判断 患者正常与否的方法。 听诊器: 方法:直接听诊法; 间接听诊法,17,新英格兰医学杂志：现代医学 200 年,1816 年：Ren Laennec 发明听诊器。在此之前，医生只能用手按在病人胸膛，了解病人体内状况。,18,一个33岁的男性患者，因5天前出现急性胸骨后疼痛并向患者肩背部放射而就诊。患者的胸痛症状随着体位变化，躺下后加重，俯身后改善。患者胸部无外伤和气胸的症状。血常规检查发现患者存在白细胞和中性粒细胞的增高。
9、在急诊科患者被诊断为急性的肺栓塞，并被安排进行CT检查。第二天在体检的时候，发现患者出现了三期的杂音（图A），心电图发现avR导联降低，其他的导联全部出现ST段抬高。超声发现患者出现了不影响血流动力学改变的心包积液。由于患者没有急性心包炎的诱因，给予了保守治疗后，患者好转出院。,19,一个47岁的男性患者，因为近两天来呼吸困难就诊。既往患者有酗酒的历史，并且患有肝硬化。患者症状出现前，曾经因为肝硬化所导致的胸腔积液反复进行胸腔穿刺术。胸部的体健发现右侧呼吸音消失，右上肺在患者轻微活动后，可以听到阵水音。胸片检查提示患者存在液气胸，右侧的肺被压缩，同时可以看到有液气线。这个考虑可能与患者反复的胸
10、腔穿刺有关。患者接受了引流和利尿治疗。胸水检查没有发现肿瘤和感染的征象。患者的引流管一周后被拔除，肺也得到了复张。,20,一个59的女性患者，既往曾经接受过乳腺癌术根治术，术后在原来的乳房位置放置了一个乳房假体，但是最近患者在活动时候感觉胸部有东西在弹跳的感觉，于是她来我们医院就诊。病人说没有胸部疼痛或呼吸困难的症状。她最近接受了微创二尖瓣瓣膜修复术治疗重度二尖瓣关闭不全；手术切入点是从右乳房切除术后的疤痕部位。入院后我们发现患者在进行valsalva动作的时候，他的右前胸的下部的区域向外膨胀 （图A）。床边超声检查发现肺通过肋骨间隙向外突出。前后位和侧位的胸片显示右侧的膈肌抬高（图B、 星号
11、） 。计算机断层扫描证实在胸腔的内部 (图C，箭头) 存在一个乳房假体。病人被送到手术室，完好无损的将假体取出并进行了重新定位。同时患者因为心脏瓣膜手术导致的肋间隙增宽，也进行了外科的手术修复。患者的假体乳房正是通过这个手术间隙掉入胸腔的。,21,嗅诊： 汗液: 酸性-服水杨酸类药，狐臭 痰液:血腥味-咯血; 恶臭-支扩和肺脓肿并厌氧菌感染 脓液:恶臭-气性坏疽所致 呕吐物:酸酵味-幽门梗阻，粪味-肠梗阻 粪便:腐败臭味-消化不良. 腥臭-菌痢.鱼腥臭-阿米巴痢 尿液:氨味-膀胱炎; 呼吸味:酒味-醉酒.大蒜味-有机磷， 烂苹果味-酮症酸中毒 氨味-尿毒症,22,下课！,23,第二节：一般检查
12、 一、全身状态检查 （一）生命征 (vital sign) 1.体温 2.呼吸 3.脉搏 4.血压,24,（二）发育与体型 1.发育（physlcaldevelopment ）：是机体各系统、器官的结构和功能在量和质的方面逐渐增大及渐趋成熟的过程。 描述:良好、中等、不良 2.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病 3.体型：无力型（瘦长型）; 超力型（矮胖型）; 正力型（均称型）；,25,（三）营养 （nutrition）: 1.判断根据：皮肤、粘膜、皮下脂肪、肌肉、指甲、毛发 2.描述： 良好：精神饱满、毛发润泽、皮肤粘膜红润、 皮肤弹性良好、皮下脂肪丰满、肌肉坚实。 中等：介于二者之间
13、。 不良：精神疲惫、毛发稀疏、无光泽、皮肤干燥、 弹性差、皮下脂肪非薄、肌肉松弛无力。 （四）意识状态：,26,（五）面容与表情 1.急性病容：潮红、不安、呼吸急促 2.慢性病容：憔悴、灰暗或苍白、目光黯淡 3.贫血病容：苍白、无力、 4.二尖瓣面容： 5.甲亢面容： 6.粘液性水肿面容： 7.满月脸； 8.肢端肥大症面容：,27,（六）体位及步态： 指患者在卧位时所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制。 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。 如：强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、 辗转体位、角弓反张位：破伤风、脑膜
14、炎。,28,二、皮肤 颜色、弹性、皮疹皮下出血、蜘蛛痣、水肿 皮下结节、瘢痕与皮纹、毛发,29,三、淋巴结 正常:600-700个，0.10.5cm， 质软，光滑，不易触及。 肿大病因: 1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 ： 淋巴结结核： 恶性肿瘤淋巴结转移：质硬，橡皮样，无压痛 2.全身淋巴结肿大： 急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 各种白血病,30,1. 触诊对全身哪个部位的检查更重要A.胸部 B.腹部 C.皮肤D.神经系统 E.颈部 2. 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的叩诊音为A.实音 B.清音 C.鼓音 D.过清音 E.浊音 3.视诊能观察到全身一般状态和许多全身
15、及局部的体征，下列哪项除外A.年龄 B.发育营养 C.肝脏肿大D.表情 E.体位及步态,思考题,31,4.恶病质是指A.病危者 B.极度消瘦者 C.被动体位的患者D.高热昏迷者 E.典型无力型者 5.强迫体位见于下列哪种情况A.疾病早期 B.意识丧失C.心肺功能不全 D.极度衰弱E.轻症 6.下列哪项不属于皮肤或粘膜下出血A.瘀点 B.紫癜 C.蜘蛛痣 D.瘀斑 E.血肿,32,7.关于生命征的叙述，下列哪项是错误的A.生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标B.生命征是属全身状态检查的内容C.生命征是体格检查的必检项目之一，包括体温、 呼吸、脉搏、血压、体重 D.生命征测量后应准确记录在病
16、历和体温记录单上 E.测量生命征能及时了解病人的病情变化，有利于对疾病进行处理 8.下列哪项不属于意识障碍A.嗜睡 B.谵妄C.精神萎靡D.昏睡 E.昏迷,33,体温 三种体温测量方法及正常值（见发热）： 记录：体温曲线热型（一日温差1） 意义： 生理:午后、运动、进食、小儿 妇女月经前和妊娠 异常:发热感染或非感染因素 体温过低休克、大出血、甲低、久病,34,呼吸： 1.呼吸运动类型：腹式呼吸、胸式呼吸、混合呼吸。 2.呼吸频率：1220次/分 1：4 3.呼吸节律: 潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸： 4.深度改变: 深快呼吸剧烈运动、过度紧张、情绪激动； 深而慢的呼吸 Krssmauls 呼吸-代谢性酸中毒 浅快呼吸-重症肺气肿、气胸、胸膜炎、肥胖,35,脉搏（ Pulse P）： 定义：由于心脏节律性的收缩和舒
