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1、1,慢性萎缩性胃炎,赵晨,2,慢性萎缩性胃炎,CAG(chronic atrophic gastritis):是以胃粘膜固有腺体萎缩为主要表现的慢性炎症。 1978年WHO专家会议将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前疾病，而在其基础上伴发的肠上皮化生（Intestinal metaplasia,IM）和异型增生（Dysplasia,Dys）则称为肠型胃癌的癌前病变。,3,正常的胃粘膜 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生不典型增生 胃 癌,演变模式,4,胃癌前状态：临床概念，指有可能发展成为癌的疾病，如：胃溃疡、胃息肉、残胃、胃粘膜巨大皱襞症等； 胃癌前病变：病理概念，在慢性萎缩性胃的基础上伴
2、有肠上皮化生（IM），异型增生（Dys）。,5,据报道，国外慢性萎缩性胃炎癌变率为 8.6%-13.8%，国内报道是1.2%-7.1%，肠 上皮化生随访1-10年的癌变率为1.7%，轻 度异型增生癌变率为2.53%，中度异型增生 4%-8%，重度异型增生10%-83% 。,6,病因： 幽门螺杆菌感染 自身免疫因素 十二指肠液反流 饮食结构 生活习惯 遗传 体质,7,分型： A型萎缩性胃炎病变主要见于胃体部，多弥漫性分布，胃窦粘膜一般正常，血清壁细胞抗体阳性，血清胃泌素增高，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易发生恶性贫血，又称为自身免疫性胃炎。B型萎缩性胃炎病变多见于胃窦部，呈多灶性分布，血清壁细胞
3、抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻度减低，无恶性贫血，较易并发胃癌，这是一种单纯性萎缩性胃炎。AB 型萎缩性胃炎指同时累及胃窦、胃体的萎缩性胃炎。,8,慢性萎缩性胃炎诊断,鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以作出慢性胃炎的正确诊断。慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。 2012中国慢性胃炎共识意见,9,慢性萎缩性胃炎在胃镜下的表现 胃粘膜颜色变淡，呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰蓝色。可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布； 粘膜下血管显著。萎缩初期可见粘膜内暗红色网状细小血管，严重者可见粘
4、膜的蓝色树枝状较大静脉； 粘膜皱襞细小甚至消失； 当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状； 萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。,10,11,12,慢性胃炎的胃镜诊断（大连2003）,13,病理表现,14,肠化：出现杯状细胞 异型增生：细胞排列紊乱，核仁增大，深染，核/胞比例增大，核仁明显，分裂象常见。腺管结构紊乱，形状大小排列极不规则，可见背靠背现象。,15,16,17,直观模拟评分法,18,慢性萎缩性胃炎的症状,临床上常有上腹部及左右肋下胀痛、嗳气频繁、嘈杂不适、不思饮食,时有恶心、呕吐、胃脘灼热、口干、口苦、大便时干时稀、大便不爽、胆汁返流
5、引起的食道或胸前区不适，放射性背部痛、咽部异物感、头痛、失眠等及胃镜下胃粘膜变薄，血管网透见,色泽以白为主（正常为桔红色）。病理学检查腺体萎缩减少，胃电图幅值频率降低。,19,异型增生(上皮内瘤变)是重要的胃癌前病变。可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。异型增生和上皮内瘤变是同义词，后者是WHO 国际癌症研究协会推荐使用的术语。 胃癌前病变：CAG伴中重度肠化、中-重度 异型增生,20,症状 上腹不适 饱胀 腹部隐痛 食欲不振 嗳气 反酸 恶心 恶性贫血等,21,实验室检查,胃液分析 胃蛋白酶原测定 血清胃泌素测定 免疫学检查,22,X线检查,X线胃钡餐检查大多数萎缩性胃炎患者无异常发现
6、。气钡双重造影可显示胃体粘膜皱襞平坦、变细，胃体大弯的锯齿状粘膜皱襞变细或消失，胃底部光滑，部分胃窦炎胃粘膜可呈锯齿状或粘膜粗乱等表现。,23,慢性萎缩性胃炎的治疗方法,CAG,根除Hp 抑酸/抗酸治疗酒 控制酒精、药物,减弱攻击因子,增强胃粘膜防 御功能,对症治疗,胶体铋剂 硫糖铝 前列腺素药物等,消化酶 促胃肠动力剂 补充维生素、叶酸等,24,手术治疗,中年以上的慢性萎缩性胃炎患者，如在治疗或随访过程中出现溃疡、息肉、出血，或即使未见明显病灶，但胃镜活检病理中出现中、重度不典型增生者，结合患者临床情况可以考虑作部分胃切除，从这类病人的胃切除标本中可能检出早期胃癌。,25,恶性贫血,巨幼红细
7、胞性贫血中有一类型谓之恶性贫血。这类贫血之所以称为“恶性”，在于它除了一般贫血的乏力、耳鸣、心悸、气短、头晕及疲倦等症状外，还可出现三方面特征性变化：舌痛，舌面光滑，舌乳头萎缩，以及舌质绛红如瘦牛肉。四肢发麻，软弱无力，共济失调，站立不稳，腱反射异常及健忘，易激动以至精神失常等神经系统损害表现。不同程度的肝脾肿大。,26,中医辨病,痞满是由各种因素导致中焦气机不利，升降失常的病证。心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为特征。 痞：充塞，痞块，如有物堵塞。 满：胀满，充盈之感。 别 名：胃痞 胸痞 痞塞 痞满按部位可分为：胸痞 心下痞,27,病因病机： 感受外邪、内伤饮食、情志失调等
8、以致食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱引起中焦气机不利，脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机。 徐春甫在古今医统大全.卷之二十九.痞满门中说“伤寒痞满乃因寒伤荣血，心主血，邪入于本，故为心下痞。仲景泻心汤数方皆用黄连以泻心下之土邪，至于酒积杂病，下之太过，亦作痞满。,28,病机,治疗不得法 滥施攻里泻下 脾胃受损 外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下 暴饮暴食 恣食生冷 食滞中阻 过食肥甘 多思则气结 暴怒则气逆 情志失和 悲忧则气郁 惊恐则气乱 胃纳呆钝 中气久虚 脾失健运,中焦气机不利 升降失常,胃痞,29,实证 1饮食内停证 2. 痰湿中阻证 3湿热中阻证 4肝胃不和证 虚证 1脾胃虚弱证,分证论治,
9、30,饮食内停证 证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食和胃，行气消痞。 代表方：保和丸加减 常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、 连翘,31,消食和胃,代表方 保和丸加减 神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮 酒食 肉食 面食 食热,行气消痞,32,痰湿中阻证 证候：脘腹痞塞不适，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利， 舌苔白厚腻，脉沉滑。 治法：除湿化痰，理气和中。 方剂：二陈汤合平胃散加减。 常用药：半夏 苍术 藿香 陈皮 厚朴 茯苓 甘草,33,代表方,二陈平胃汤,半夏
10、、苍术、藿香 陈皮、厚朴、茯苓、甘草,除湿化痰,理气和中,34,湿热阻胃证 证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，和胃消痞。 方剂：泻心汤和连朴饮加减。 常用药：大黄 黄连 黄芩 厚朴 菖蒲 半夏 芦根 栀子 豆豉,35,代表方 泻心汤合连朴饮加减,大黄、黄连、黄芩、 石菖蒲、陈皮、半夏、木香 栀子、豆豉、芦根,清热化湿 和胃消痞,36,肝胃不和证 证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 方剂：越鞠丸和枳术丸加减。 常用药：香附 川芎 苍术 神曲
11、 栀子 枳实 白术 荷叶,37,代表方：,越鞠丸合枳术丸加减,香附、川芎 苍术、神曲、栀子 枳实、白术、荷叶,疏肝解郁 和胃消痞,38,脾胃虚弱证 证候：脘腹满闷，时轻时重，喜温细按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法：补气健脾，升清降浊。 方剂：补中益气汤 常用药：黄芪 党参 白术 炙甘草 升麻 柴胡 当归 陈皮,39,补中益气汤,黄芪 党参 白术 炙甘草 升麻 柴胡 当归 陈皮,补气健脾 升清降浊,40,临床经验阐述： 1、胃以降为顺，以“通降”为指导思想 通则不痛，气血调和也，痛则不通，气血瘀滞也。CAG患者以胃腹胀满，脘痞不疏，气机不调为主要表现时，
12、酌加香附、苏梗、香橼皮、佛手、大腹皮、橘皮、枳壳等理气而不上瘾的药物，共奏理气通降之功。,41,2、脾胃亏虚为本，胃络瘀毒为标 关于CAG病机的认识，多数学者认为其关键是虚与瘀。应治以“益气养阴，化瘀解毒为法”，关键三点：纳化复常，气血生化之源充盛，胃腑形体得以充养；升清降浊，中焦气机舒达，而痞结消散；使气盛阴充，血脉畅利，消除痞络瘀毒。,42,3、中西互参，微观辨证 CAG之胃腺体萎缩、胃酸胃蛋白酶分泌减少，与中医认为胃阴不足，阴津虚损的病机相关；胃镜下见蓝色或暗红色血管网，胃粘膜血流量明显低于正常人，与中医辨证瘀毒内阻，血行不畅的认识相合。 太子参、生地、石斛、麦冬、枸杞子、知母 丹参、川
13、芎、莪术、白花蛇舌草、薏苡仁（不典型增生）,43,临床注意三点 1、补法宜慎，清补为主 2、顾及胃阴 3、活血适度,44,枳术颗粒,【作用类别】本品为内科胃胀类非处方药药品。 【处方】 枳实（炒）250g，白术（炒）500g 【制法】 以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取荷叶75g ，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸，干燥，即得。 【功能与主治】 健脾消食，行气化湿。用于脾胃虚弱，食少不化，脘腹痞满。 【用法与用量】 口服，一次6g，一日 2次。,45,枳实导滞丸,【组成】大黄十两，神曲(炒)、枳实(麦炒)各五钱， 黄芩(酒炒)、黄连(酒炒)、白术(土炒)、茯苓各三钱，泽泻二钱。 【功效】消滞利湿，泄热通便。 【主治】痢疾，脘腹痞闷，腹痛，大便窘迫，小便黄赤涩少，或大便不通，舌苔黄腻，脉沉有力。 【用法】共研细末，蒸饼，用神曲煮糊为丸，如梧桐子大，每服9克，开水送下。,46,谢谢观看!,
