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1、CRRT治疗剂量的计算与调整,广西医科大学第一附属医院 周红卫,现实的差距,内容,IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 剂量范畴与治疗剂量计算,血液净化概念（词典解释） ： 将血液通过净化器除去循环血中的“致病因子”，纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳调节的恢复-治愈（内环境处于动态平衡）。,按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间24h的RRT称为间断性血液净化治疗(IRRT)；持续时间 24h的RRT称为连续性血液净化治疗(CBPT)。,IRRT：间断肾脏替代治疗 CRRT：连续肾脏替代治疗 CBPT：连续血液净化治疗,替代肾
2、功能,纠正内环境紊乱,CBPT是连续性净化技术的总称,连续性静静脉血液滤过 CVVH* 连续性静静脉血液透析 CVVHD* 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF* 高容量血液滤过 HVHF* 静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 血浆置换 PE,当前CRRT治疗对象主要是重症患者*，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS等，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，CVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但目前似乎CVVHDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却相应减少。,用间断性还是连续性治疗？ 自然过程-生理 非自然过程-非生理/病理,优 点
3、缺 点 连续净化治疗更具有生理过程 单位时间内效率低累计清除率高 治疗时间长血流动力学耐受性好 出血危险性高缓慢超滤 循环内凝血几率高清除炎症介质 置导管风险、低体温,低营养 间断净化治疗应用普遍 血流动力学耐受性差单位时间内效率高 超滤受限活动不受限 较少有生理过程可用各种透析机 内环境波动较大,IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 治疗范畴与治疗剂量,CRRT的目的主要有： 重症患者并发肾功能损害； -替代肾功能 重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。 -器官功能支持,（一）重症患者并发肾功能损害,1.确定行RRT的指标：尿量、BUN、Cr 急性肾功能衰竭发生后，宜尽
4、早行RRT治疗。慢性？！ 2.模式选择 主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等。 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐 CRRT。,重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 2100ml/h（后置换）、 2700ml/h（前置换） 目的与目标：提供相对适宜的内环境！, 全身感染,治疗指征：暂无明确指标 血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的治疗 模式：HVHF 有效 3.剂量：中高剂量效果好，范围在45-100 ml/kg/h. 建议剂量不低于45ml/kg/h。, 全身炎症反应综合征,1.重症急性胰腺炎（SAP） 时机与指征 适合非
5、手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过（72小时内开始）。 模式 短时血液滤过(SVVH) 重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH 持续血液滤过(CVVH) 暴发性胰腺炎接受CVVH的治愈率显著高于SVVH。 剂量 建议用高治疗剂量血液滤过。,创伤 创伤早期往往并发SIRS。 早期应用CVVH有临床意义 建议剂量不低于45 ml/kg/h（3500ml/h）。, 心脏手术后,若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 CRRT 积极行 CRRT 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。 建议CVVH治疗剂量 20-35 ml/kg/h, 重度血钠异常,低钠血
6、症： 发生36-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHE评分均获得显著改善 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）： 若有癫痫发作，应在1小时内提高血清钠5mmol/L，后以1-2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130-135mmol/L水平。 慢性低钠血症： 第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。,高钠血症(血钠160mmol/L） ： 高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著 疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制
7、 在每24小时降低10-15 %以内，以避免脑水肿和颅内高压, 顽固性心力衰竭,当药物治疗无效时，RRT也可用于顽固性心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者可以接受CRRT治疗。 超滤速率 血浆毛细血管在充盈速率(N:900ml/h)。 建议：缓慢连续性超滤 SCUF 净超滤量 3L/d（100-125ml/24h)。 停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。,横纹肌溶解,血液滤过可加快肌红蛋白清除 超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从10万g/L降至1.6万g/L，疗效显著高于常规滤器。 建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。,中毒,植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)
8、、细菌毒素 和各类农药以及医用药物等中毒： 多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。 1.血液灌流(HP) CRRT,CBPT方式多样。 “治疗剂量”标准不一。 最常用、简洁、易控-CVVH。 其计量单位-有效跨膜滤过量,CVVH的剂量选择（后置换）,低容量血液滤过：2035mL/kgd （12 L/h) 中容量血液滤过：3565mL/kgd （24L/h) 高容量血液滤过：65100mL/kgd （46 L/h) 超高容量血液滤过：100125mL/kgd （68 L/h),CVVH危重病人常用的方式,肾脏：肾小球滤过率,CVVH：超滤率 滤过分数,溶质随水流移动,“溶剂拖移”,基本概念C
9、VVH 溶质清除-对流作用,液体清除-超滤作用,跨膜压(TMP)： TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 TMP越高，超滤越多溶质清除增加,超滤率(UFR): 单位时间通过超滤清除的溶剂量（ml/kg/h） UFR=(溶剂in - 溶剂out)*BFR UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数； A：滤器膜面积； TMP：跨膜压,BFRin,BFRout,超滤速率、TMP与血流的关系,各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。 Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低
10、TMP。 Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高 更高的Qb能保持滤器的膜性能,滤过分数(FF) =Quf/Qp： Quf(ml/h) = 超滤速率 (后稀释 + 每小时液体清除量) Qp(ml/h) = 血浆流量x60 血液流量 = 滤过分数 滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数必须 30%,前稀释： 置换液在滤器前与血液混合后进入滤器 后稀释： 置换液在滤器后进入患者体内,前稀,后稀,治疗时总置换液量计算： 病人血流速率 x30%x 60min/hr x 治疗时间 病人超滤量(例如治疗12hr：200 x 30% x 60 x 12 2400ml = 408
11、00ml)。 此处30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。,UFR的计算CVVH后稀释,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小时平衡100ml/h,计算： UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h UFR=(RFR+每小时平衡)/体重 (ml/kg/h),FF的计算,FF = 2875100/150(1-30%)60=33% 基于血浆FF = UFR体重/BFR(1-HCT)60,CVVH后稀释时 UFR一定,FF30%时的血流速,体重 (kg) 60 80
12、 100 120,QB (Hct=0.30) 167 222 278 333,QB (Hct=0.35) 180 240 299 359,*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数 = 30%,FF=(UFR体重)/QB(1-HCT) 60 QB =(UFR体重)/60FF(1-HCT),CVVH前稀释,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释 每小时平衡100ml/h,计算： 血浆流量Qp=15070%=105ml/min 前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60) UFR=A(2000+100)/75ml/
13、kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFR稀释比例置换液拟后稀UFR,CVVH前稀释FF的计算,FF = 100/60150 (1-HCT) FF = 每小时负平衡/60BFR(1-HCT),CVVH前后稀释的比较,“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡100ml/h,计算： 血浆流量Qp=15070%=105ml/min 前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量3
14、000ml，每小时平衡100ml UFR=0.863(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h UFR=BFR稀释比例(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h,FF = 2100/60150(1-30%) =33% FF = (后稀置换液+每小时负平衡)/60BFR(1-HCT),CVVH前稀+后稀FF的计算,CVVH剂量计算病例1,治疗手段： 患者体重 60kg HCT: 30% 血液流速 130 ml/min 置换液 100% POST 置换液 2000 ml/h 液体平衡 -50 ml/h 透析液: 0,提高UFR: 增加置换液量 降低FF： 增加血流速
15、 降低后稀置换液量 增加一定比例前稀释,计算结果： UFR=2050/60=34.235ml/kg/h FF高于 30% （FF血浆=2050/130*0.7*60=37,55）,CVVH治疗方式调整,调整治疗措施-改进UFR和FF： 增加血液流量 150 ml/min 置换液流量 3000ml 置换液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml 液体平衡 -50 ml/h,调整结果 UFR剂量增加 UFR= 105/(105+1500/60)3050 / 75=32.8 滤过分数低于 25% 血浆=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22,CVVH
16、D 与前稀释 CVVH尿素清除率比较,Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 2004,流速 (QR 与 QD) 相同时, CVVHD的尿素清除率高于前稀释CVVH,前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较,Troyanov et al, Nephrol Dial Transplant 2003,CVVHDF前稀+后稀时UFR的计算,基本条件： 体重60 kg，HCT=30% BFR150ml/min，透析液1000ml/h RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡100ml/h,计算： 血浆流量Qp=15
