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1、临床机械通气,应用指征,（1）肺部疾病：COPD 、 ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。 （3）胸部外伤或胸部手术后。 （4）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。 （5）心肺复苏术,禁忌症,（1）气胸及纵膈气肿未行引流者。 （2）肺大泡。 （3）低血容量性休克未补充血容量者。 （4）严重肺出血。 （5）缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,生理学目的,维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH） 维持适当的动脉血氧合（PaO2， SaO2） 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 为了减轻呼吸肌负荷,
2、临床目的,改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力-容量关系,临床目的,预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的损伤,操作方法,一 呼吸机与患者的连接 1鼻面罩 用于无创通气 2气管插管 经口插管 经鼻插管 3气管切开 适应征（1）长期行机械通气者。（2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。（3）头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺 。,二 呼吸机参数的调节 （一） 潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6
3、-15ml/kg体重计。调节原则是：首先应避免气道压过高，随着气压伤被逐渐认识，临床医生已倾向于选择较小的VT，容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT。平台压不超过30-35cmH2O, PSV不超过25-30 cmH2O。 COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重；,（二） 吸气/呼气时间：应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分。 （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率。限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，配合较快频率。（3）应根据自主呼
4、吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,（三） 通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96（15-20cmH20）压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa（20-25cmH20）压力。 （四） 给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度（60%02）适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天。,（五） 同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为， 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的
5、设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3cmH2O或12L/min。,PEEP：目前推荐“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）达到上述要求的最小PEEP。 不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD 可予36 cm H2O，ARDS则可高达1015 cm H2O，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0 cm H2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐
6、渐下调。,流速波形： 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。,吸气峰流速 对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为4080 L/min,吸气末暂停时间 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。,叹气（sigh） 机械通气中间断给予高于潮气量50或100的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分
7、泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于ARDS，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性。,、报警参数的设置 最常用的报警参数有高压/低压和高分钟通气量/低分钟通气量报警。高压/低压报警通常设置在当时吸气峰压力和呼气相压力水平之上或之下510 cm H2O，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量2030，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需求，一般不应低于6 L/min。,通气方式的选择,（一） 辅助通气（AV）：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制。 （二） 控制通气（CV）：患者的呼吸完全由呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼
8、吸衰竭患者的抢救。,通气方式的选择,吸气相送气方式 1.控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV） 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和 压力控制通气,通气方式的选择,（1）容积控制通气（VCV） A 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 B 调节参数：吸氧浓度(Fio2)，VT，RR，I/E。 C 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。 D 应用：中枢或外周驱动力很差者 对心肺功能储备较差者，可提供最大的
9、呼吸支持，以减少氧耗量 需过度通气者，如闭合性颅脑损伤,通气方式的选择,(2). 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） A 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 B 调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/E,C 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 D 应用：通气功能差，气道压较高的患者，用于ARDS有利于改善
10、换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,通气方式的选择,2. 同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV） （1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 （2）调节参数：FiO2，触发灵敏度，VT，RR，I/E （3）特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 （4）应用：同CMV。,通气方式的选择,3. 间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）/同步间歇强制通气
11、（synchronized IMV, SIMV） （1）概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。 （2）调节参数：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。 （3）特点：支持水平可调范围大（0100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。,（4）应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向
12、撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,通气方式的选择,4. 压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） （1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT越大。 （2）调节参数：Fi
13、O2、触发灵敏度和压力支持水平。,（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 （4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩，可用于撤机。,通气方式的选择,5. 指令(最小)分钟通气（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV） 呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机
14、停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。,6. 压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV） 在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。,通气方式的选择,7. 容量支持通气（volume support ventilation, VSV） 可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有
15、PSV的特点：自主呼吸触发并决定RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。若两次呼吸间隔超过20秒，则转为PRVCV。,8. 比例辅助通气（proportional assisted ventilation, PAV） 呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式，故有人称之为“呼吸肌的扩展”。,9. 反比通气（IRV） 正常呼吸周期，吸气时间（Ti）或等于TE ，Ti/TE1(通常2：14：1)即称为IRV，目前常用的是压
16、力控制的反比通气（PC-IRV）。其特点是：增加肺的功能残气量，有利于肺内气体交换；Ti延长，使吸气峰压降低，可防止气压伤；TE缩短，气道产生类似于PEEP作用。缺点是：与自主呼吸难以同步，需用麻醉剂或肌肉松弛剂。IRV主要用于ARDS或严重哮喘，气道峰压过高或外加PEEP过高，氧合仍不理想者。,10. SIMVPSV 在使用SIMV 时，由于间歇控制通气之外的每一次自主呼吸均不具有压力辅助，自主功能不强的患者往往会感觉较控制通气时费力，并且控制通气和自主呼吸之间的潮气量大小的波动也会造成患者不舒服。因而在患者的每一次自主呼吸时都给予一定水平的压力支持，使患者能获得与控制通气水平相当的潮气量，对于减少呼吸功耗、增加人机协调具有十分重要的意义。SI
