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1、,综合医院评审护理部分 资料盒准备策略及相关要求,十堰市太和医院护理部 詹艳,一、为什么要准备资料盒 二、护理部资料盒准备 三、临床科室资料盒准备 四、几点体会,一、为什么要准备资料盒,四个评价维度,检查分组,综合管理组,医疗药事组,护理院感组,第1-6章共67节342条637款标准 平均分配每组完成近220个条款,公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等,都涉及到,检查分组与条款分配,护理院感条款分布,确定重点护理主控相关核心条款,3.1.2.1 在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作,3个, 5.3.2.1 优质护理服务落
2、实到位, 5.3.3.1 实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务,现场评价方法,对系统的全面诊断,现场评审方式,法,人,四种方式:看、问、查、追,人操作者、服务者、患者、家属 机设施、设备、消防 料耗材、药品、血液 法制度、常规、指南 环环境 测监控方式,P(Plan)计划:包括方针和目标的确定以及活动 计划的制定 D(DO) 执行:执行就是具体运作,实现计划中 的内容 C(Check)检查:总结执行计划的结果,分清哪些对了 ,哪些错了,明确效果,找出问题 A(Action)行动(或处理):对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定,并予以标准化,便于以后工作时遵循;对于失
3、败的教训也要总结,以免重现。对于没有解决的问题,应提给下一个PDCA循环中去解决。,评审的标准PDCA,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升,现场评审结果要求,资料准备,现场时间分配: 70%放在现场(员工或患者交流) 30%核实或佐证问题(文件、病历),资料不是万能的, 没有资料是万万不能的!,二、护理部资料盒准备,护理部资料可按条款准备,护理部层面,应知应会和一问一答,第一部分 医院护理管理相关内容 第二部分 等级医院评审相关内容 第三部分 护理管理制度 第四部分 护理安全相关内容 第五部分 优质护理服务,应知应会内容,第二部
4、分:护理核心条款 (一)何为核心条款? 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到,必须做好的标准条款, 且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有标志。 (二)护理核心条款包括哪些? 1、5.3.2.1优质护理服务落实到位。 2、5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。 第五部分:优质护理服务目标与内涵 (一)优质护理服务的目标 通过开展优质护理服务,达到患者满意、社会满意、政府满意及医务人员满意的目标。 (二)优质护理服务的内涵 1. 改革工作模式;2.责任制整体护理;3、岗位管理;4.绩效考核;5.
5、完善支持保障系统,举例,第一部分 迎检要求 第二部分 相关问题一问一答 第三部分 重要制度与流程 第四部分 设备管理一问一答 第五部分 院感知识一问一答 第六部分 药品管理一问一答,一问一答内容,第一部分 迎检要求 抽查一名危重病人,责任护士应掌握以下内容。 (1)该患者疾病诊断是什么?该患者告病危、病重依据? (2)目前病情?病情观察的重点?如何观察?哪些症状、体征提示病情加重或减轻?如何结合检验、检查报告中的指标观察病情? (3)护士须评估哪些项目?如何评估? (4)患者自理能力评估情况?护士需提供哪些帮助? (5)该患者存在哪些护理风险?如何预防? (6)营养评估的结果?如何保证营养的摄
6、入? (7)该患者心理状况?心理问题的影响因素?家庭支持力度? (8)该患者对疾病相关知识的了解情况?对治疗、护理配合程度?应从哪些方面给予指导? (9)该患者主要治疗措施包括?每天输液总量? (10)该患者主要护理问题?护理计划?所采取护理措施? (11)该患者可能出现的并发症有哪些?哪些症状提示出现(何种)并发症?如何预防?,举例,第二部分 相关问题一问一答 患者护理级别是如何确定的?分级方法是什么? 答:患者护理级别的确定:护士对患者生活自理能力进行评分,医生根据护士自理能力评分结果和患者病情确定护理级别。 分级方法是:(1)护士根据患者barthel总分,确定自理能力等级;(2)医生依
7、据病情等级结合自理能力等级,确定患者护理分级;(3)医生应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 第三部分 重要制度与流程 护理核心制度有几项?分别是哪几项? 答:共有6项,具体内容见护理制度流程。分别是: (1)分级护理制度(P75) (2)护理查对制度(P107) (3)护理交接班制度(P116) (4)患者身份识别制度(P141) (5)危重患者抢救护理管理制度(P192) (6)安全输血管理制度(P149),举例,第四部分 设备管理一问一答 我院纳入计量检定的计量器具和设备有哪些?检定周期是怎样的? 答:血压计、体重秤、冰箱温度计、监护仪(含除颤监护仪)、输液泵、微量泵、婴
8、儿培养箱、CT、MRI、LA等。检定周期: 除血压计6个月外,其他均为12个月。 第五部分 院感知识一问一答 洗手或手消指证,5个时点(2前3后)是什么? (1)接触患者前,即靠近患者前进行手卫生。 (2)清洁(无菌)操作前:进行清洁或无菌操作前即刻进行手卫生。 (3)可能接触患者体液(血液)后:可能接触患者体液及脱掉手套后即刻进行手卫生。 (4)接触患者后:离开刚接触的患者或患者临近环境后即刻进行手卫生。 (5)接触患者周围物品后:即便为接触患者,接触过患者临近的任何物体或设施后,离开时进行手卫生。 第六部分 药品管理一问一答 我院药品管理中近效期药品管理是如何规定的? 距失效期6个月的药品
9、必须有“先用”标识,距失效期3个月必须退库,举例,制度流程汇编,上册,中册,下册,补充版,版本1为新增、版本2为修订、版本3为继续执行,举例,职责,护理岗位,临床科室,行政职能科室,护理岗位职责说明书,举例,常规规范,临床护理 实践指南,专科护理 常规,护理技术操作规范,危重患者 护理指南,专科护理常规,举例,护理技术操作规范,举例,适应症 操作方法 并发症及预防 知识链接,危重患者护理指南,举例,预案,举例,资料盒样式(仅供参考),所有资料不需装订,按目录顺序放置备检即可,侧面,正面,内部资料封面,目录,索引目录,C1:医院领导班子成员分工、护理管理组织体系架构、院长办公会或党委会专题研究护
10、理管理工作会议记录、护理管理目标 C2:护理岗位设置名录、护理部及护士长职务任免文件、岗位职责说明书 B:对各层次护理管理者考核标准、资料 A:管理目标完成情况、工作总结、管理获奖情况,资料准备,分工文件,岗位名录,专题研究护理管理工作,护士长绩效考核方案标准,C1:医院十二五发展规划、护理工作十二五发展规划、护理工作计划、护理规划计划与医院总体规划一致 C2:针对规划、计划的培训考核资料 B:保障措施含人、财、物等方面;年度计划完成情况 A:护理工作年度总结;对规划计划完成情况的追踪分析评价表;护理规划/计划督导检查表、总结及PDCA案例分析,资料准备,B:访谈分管护理副院长、护理部管理人员
11、、护士长等知晓护理规划计划的主要内容,现场准备,十二五发展规划,工作计划甘特图,规划、计划培训资料,PDCA案例,三、临床科室护理资料盒准备,科室资料盒目录,科室资料盒(仅供参考,可据医院情况酌情增减),1、计划总结 医院十二五规划、护理工作十二五规划、护理部工作计划、科室工作计划、护理部工作总结、科室年度工作总结,2、制度流程、护理常规、操作规范 医院及科室制度、专科护理常规、专科护理标准、护理技术操作规范,3、岗位管理 护士岗位管理实施方案、护士层级划分标准、科室护士层级分级、申请表、评定考核,4、护理人力资源 科室护理人员一览表、科室护理人员技术档案、护理人员资质、各种证件(护士执业资格
12、证、毕业证、学位证、职称证书复印件) 5、绩效考核 护士绩效考核实施方案、N0-N4级护士考核评分标准、统计表、考核表、护理人员绩效考核明细表,6、分层次业务培训与考核 计划、培训资料、考核资料、培训分析改进资料,7、法律、法规培训与考核 所有等级医院知识培训中相关法律、法规,资料按照护理部统一要求资料顺序放置。 8、护理管理制度培训与考核 所有等级医院知识培训中护理培训内容及制度落实情况记录,资料按照护理部统一要求资料顺序放置。 9、规培、进修、实习 规培资料:规培护士人员信息一览表、规培护士登记本、规培护士培训与考核资料; 进修资料:进修护士人员信息一览表、进修护士入科通知书、进修护士培训
13、与考核资料; 实习资料:实习生信息一览表、实习带教登记本、实习生培训与考核资料。,10、规范化培训手册 全科各层级护士规范化培训手册 11、专科护士培养和使用 专科护士证书、返院后培训课件、使用过程评价记录,保证资料的完整性 12、优质护理 计划、目标、实施方案、计划目标完成情况、工作总结 13、责任制整体护理 实施方案、每班职责、工作流程、对落实情况检查评价分析 14、医护合作团队 医生参与业务学习、查房、康复诊疗等,如下肢深静脉血栓预防等,各科室至少提炼一个 15、延伸服务 随访记录、医院随访结果及追踪、上门服务、社区家庭护理资料,最好有数据和效果分析,16、特色护理专科建设 从2012年
14、以来连续三年科室特色护理专科建设的资料,每年按照特色护理专科建设实施方案、申报书、现场答辩课件、科室技术特色和服务特色、科室成为特色护理专科或特色护理建设专科、特色技术文件复印件。 17、满意度调查 医生、护士、病人、责任护士满意度调查,医生、护士满意度调查每半年一次,病人、责任护士满意度调查每月一次,顺序为问卷、结果汇总及分析讨论。 18、护理质量管理(危重病人管理;围手术期管理;药品管理;临床输血管理;仪器设备和抢救物品管理;健康教育) 质量管理方案、质控标准、质控指标、制度、检查资料、分析改进资料、PDCA案例(各种质量管理工具的应用)。,PDCA案例示例,19、临床路径与单病种护理质量
15、 制度、进入临床路径的临床路径表打印存档 20、护理查房、会诊、疑难危重病例讨论 护理查房签到、课件、查房记录;会诊单;疑难危重病例讨论签到、课件、讨论记录。 21、护理安全管理(护理质量与安全管理组织;护理安全(不良)事件管理;患者安全管理;护理风险防范管理) 护理质量控制记录本、护士长手册 22、护理技术操作常见并发症的预防与处理 护理技术操作常见并发症及日常质控检查资料、分析改进资料 23、重点环节应急预案 应急预案、演练计划、演练内容、演练记录、演练视频等全套演练资料。,24、医院感染管理 与防保感控处配合完善资料 25、危险品管理 与保卫处配合完善资料 26、品管圈资料 近三年品管圈
16、相关资料,含品管圈圈会、主题选定、拟定活动计划书、把握现状、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进10个基本步骤全套资料,成果发布课件,品管圈竞赛文件、品管圈竞赛获奖文件。 27、护理科研 论文、著书、科研立项、鉴定、成果、专利一览表及复印件,相关文件,四、几点体会,科学筹划 全面筹备 全员参与 同心协力 全力以赴,1. 众人划桨开大船,众人拾柴火焰高,好不好,看领导;成不成,看中层;干不干,看一线,临床一线是等级医院评审的基石和关键,2. 天下难事必做于易,天下大事必做于细,不做灯下黑 不留死角 不留遗憾,“白+黑” 模式,3.千磨万击还坚劲,任尔东西南北风,凡事豫则立,不豫则废。;言前定,则不跲;事前定,则不困;行前定,则不疚;道前定,则不穷。 出自于礼记中庸,感谢大家聆听 敬请批评指正,