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1、,综合医院评审护理部分 资料盒准备策略及相关要求,十堰市太和医院护理部 詹艳,一、为什么要准备资料盒 二、护理部资料盒准备 三、临床科室资料盒准备 四、几点体会,一、为什么要准备资料盒,四个评价维度,检查分组,综合管理组,医疗药事组,护理院感组,第1-6章共67节342条637款标准 平均分配每组完成近220个条款,公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到,检查分组与条款分配,护理院感条款分布,确定重点护理主控相关核心条款,3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作,3个, 5.3.2.1 优质护理服务落
2、实到位, 5.3.3.1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务,现场评价方法,对系统的全面诊断,现场评审方式,法,人,四种方式：看、问、查、追,人操作者、服务者、患者、家属 机设施、设备、消防 料耗材、药品、血液 法制度、常规、指南 环环境 测监控方式,P（Plan）计划：包括方针和目标的确定以及活动 计划的制定 D（DO） 执行：执行就是具体运作，实现计划中 的内容 C（Check）检查：总结执行计划的结果，分清哪些对了 ，哪些错了，明确效果，找出问题 A（Action）行动（或处理）：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失
3、败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。,评审的标准PDCA,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升,现场评审结果要求,资料准备,现场时间分配： 70%放在现场（员工或患者交流） 30%核实或佐证问题（文件、病历）,资料不是万能的， 没有资料是万万不能的！,二、护理部资料盒准备,护理部资料可按条款准备,护理部层面,应知应会和一问一答,第一部分 医院护理管理相关内容 第二部分 等级医院评审相关内容 第三部分 护理管理制度 第四部分 护理安全相关内容 第五部分 优质护理服务,应知应会内容,第二部
4、分：护理核心条款 （一）何为核心条款？ 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （二）护理核心条款包括哪些？ 1、5.3.2.1优质护理服务落实到位。 2、5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 第五部分：优质护理服务目标与内涵 （一）优质护理服务的目标 通过开展优质护理服务，达到患者满意、社会满意、政府满意及医务人员满意的目标。 （二）优质护理服务的内涵 1. 改革工作模式；2.责任制整体护理；3、岗位管理；4.绩效考核；5.
5、完善支持保障系统,举例,第一部分 迎检要求 第二部分 相关问题一问一答 第三部分 重要制度与流程 第四部分 设备管理一问一答 第五部分 院感知识一问一答 第六部分 药品管理一问一答,一问一答内容,第一部分 迎检要求 抽查一名危重病人，责任护士应掌握以下内容。 （1）该患者疾病诊断是什么？该患者告病危、病重依据？ （2）目前病情？病情观察的重点？如何观察？哪些症状、体征提示病情加重或减轻？如何结合检验、检查报告中的指标观察病情？ （3）护士须评估哪些项目？如何评估？ （4）患者自理能力评估情况？护士需提供哪些帮助？ （5）该患者存在哪些护理风险？如何预防？ （6）营养评估的结果？如何保证营养的摄
6、入？ （7）该患者心理状况？心理问题的影响因素？家庭支持力度？ （8）该患者对疾病相关知识的了解情况？对治疗、护理配合程度？应从哪些方面给予指导？ （9）该患者主要治疗措施包括？每天输液总量？ （10）该患者主要护理问题？护理计划？所采取护理措施？ （11）该患者可能出现的并发症有哪些？哪些症状提示出现（何种）并发症？如何预防？,举例,第二部分 相关问题一问一答 患者护理级别是如何确定的？分级方法是什么？ 答：患者护理级别的确定：护士对患者生活自理能力进行评分，医生根据护士自理能力评分结果和患者病情确定护理级别。 分级方法是：（1）护士根据患者barthel总分，确定自理能力等级；（2）医生依
7、据病情等级结合自理能力等级，确定患者护理分级；（3）医生应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 第三部分 重要制度与流程 护理核心制度有几项？分别是哪几项？ 答：共有6项，具体内容见护理制度流程。分别是： （1）分级护理制度（P75） （2）护理查对制度（P107） （3）护理交接班制度（P116） （4）患者身份识别制度（P141） （5）危重患者抢救护理管理制度（P192） （6）安全输血管理制度（P149）,举例,第四部分 设备管理一问一答 我院纳入计量检定的计量器具和设备有哪些？检定周期是怎样的？ 答：血压计、体重秤、冰箱温度计、监护仪（含除颤监护仪）、输液泵、微量泵、婴
8、儿培养箱、CT、MRI、LA等。检定周期： 除血压计6个月外，其他均为12个月。 第五部分 院感知识一问一答 洗手或手消指证，5个时点（2前3后）是什么？ （1）接触患者前，即靠近患者前进行手卫生。 （2）清洁（无菌）操作前：进行清洁或无菌操作前即刻进行手卫生。 （3）可能接触患者体液（血液）后：可能接触患者体液及脱掉手套后即刻进行手卫生。 （4）接触患者后：离开刚接触的患者或患者临近环境后即刻进行手卫生。 （5）接触患者周围物品后：即便为接触患者，接触过患者临近的任何物体或设施后，离开时进行手卫生。 第六部分 药品管理一问一答 我院药品管理中近效期药品管理是如何规定的？ 距失效期6个月的药品
9、必须有“先用”标识，距失效期3个月必须退库,举例,制度流程汇编,上册,中册,下册,补充版,版本1为新增、版本2为修订、版本3为继续执行,举例,职责,护理岗位,临床科室,行政职能科室,护理岗位职责说明书,举例,常规规范,临床护理 实践指南,专科护理 常规,护理技术操作规范,危重患者 护理指南,专科护理常规,举例,护理技术操作规范,举例,适应症 操作方法 并发症及预防 知识链接,危重患者护理指南,举例,预案,举例,资料盒样式（仅供参考）,所有资料不需装订，按目录顺序放置备检即可,侧面,正面,内部资料封面,目录,索引目录,C1：医院领导班子成员分工、护理管理组织体系架构、院长办公会或党委会专题研究护
10、理管理工作会议记录、护理管理目标 C2：护理岗位设置名录、护理部及护士长职务任免文件、岗位职责说明书 B：对各层次护理管理者考核标准、资料 A：管理目标完成情况、工作总结、管理获奖情况,资料准备,分工文件,岗位名录,专题研究护理管理工作,护士长绩效考核方案标准,C1：医院十二五发展规划、护理工作十二五发展规划、护理工作计划、护理规划计划与医院总体规划一致 C2：针对规划、计划的培训考核资料 B：保障措施含人、财、物等方面；年度计划完成情况 A：护理工作年度总结；对规划计划完成情况的追踪分析评价表；护理规划/计划督导检查表、总结及PDCA案例分析,资料准备,B：访谈分管护理副院长、护理部管理人员
11、、护士长等知晓护理规划计划的主要内容,现场准备,十二五发展规划,工作计划甘特图,规划、计划培训资料,PDCA案例,三、临床科室护理资料盒准备,科室资料盒目录,科室资料盒（仅供参考，可据医院情况酌情增减）,1、计划总结 医院十二五规划、护理工作十二五规划、护理部工作计划、科室工作计划、护理部工作总结、科室年度工作总结,2、制度流程、护理常规、操作规范 医院及科室制度、专科护理常规、专科护理标准、护理技术操作规范,3、岗位管理 护士岗位管理实施方案、护士层级划分标准、科室护士层级分级、申请表、评定考核,4、护理人力资源 科室护理人员一览表、科室护理人员技术档案、护理人员资质、各种证件（护士执业资格
12、证、毕业证、学位证、职称证书复印件） 5、绩效考核 护士绩效考核实施方案、N0-N4级护士考核评分标准、统计表、考核表、护理人员绩效考核明细表,6、分层次业务培训与考核 计划、培训资料、考核资料、培训分析改进资料,7、法律、法规培训与考核 所有等级医院知识培训中相关法律、法规，资料按照护理部统一要求资料顺序放置。 8、护理管理制度培训与考核 所有等级医院知识培训中护理培训内容及制度落实情况记录，资料按照护理部统一要求资料顺序放置。 9、规培、进修、实习 规培资料：规培护士人员信息一览表、规培护士登记本、规培护士培训与考核资料； 进修资料：进修护士人员信息一览表、进修护士入科通知书、进修护士培训
13、与考核资料； 实习资料：实习生信息一览表、实习带教登记本、实习生培训与考核资料。,10、规范化培训手册 全科各层级护士规范化培训手册 11、专科护士培养和使用 专科护士证书、返院后培训课件、使用过程评价记录，保证资料的完整性 12、优质护理 计划、目标、实施方案、计划目标完成情况、工作总结 13、责任制整体护理 实施方案、每班职责、工作流程、对落实情况检查评价分析 14、医护合作团队 医生参与业务学习、查房、康复诊疗等，如下肢深静脉血栓预防等，各科室至少提炼一个 15、延伸服务 随访记录、医院随访结果及追踪、上门服务、社区家庭护理资料，最好有数据和效果分析,16、特色护理专科建设 从2012年
14、以来连续三年科室特色护理专科建设的资料，每年按照特色护理专科建设实施方案、申报书、现场答辩课件、科室技术特色和服务特色、科室成为特色护理专科或特色护理建设专科、特色技术文件复印件。 17、满意度调查 医生、护士、病人、责任护士满意度调查，医生、护士满意度调查每半年一次，病人、责任护士满意度调查每月一次，顺序为问卷、结果汇总及分析讨论。 18、护理质量管理（危重病人管理；围手术期管理；药品管理；临床输血管理；仪器设备和抢救物品管理；健康教育） 质量管理方案、质控标准、质控指标、制度、检查资料、分析改进资料、PDCA案例（各种质量管理工具的应用）。,PDCA案例示例,19、临床路径与单病种护理质量
15、 制度、进入临床路径的临床路径表打印存档 20、护理查房、会诊、疑难危重病例讨论 护理查房签到、课件、查房记录；会诊单；疑难危重病例讨论签到、课件、讨论记录。 21、护理安全管理（护理质量与安全管理组织；护理安全（不良）事件管理；患者安全管理；护理风险防范管理） 护理质量控制记录本、护士长手册 22、护理技术操作常见并发症的预防与处理 护理技术操作常见并发症及日常质控检查资料、分析改进资料 23、重点环节应急预案 应急预案、演练计划、演练内容、演练记录、演练视频等全套演练资料。,24、医院感染管理 与防保感控处配合完善资料 25、危险品管理 与保卫处配合完善资料 26、品管圈资料 近三年品管圈
16、相关资料，含品管圈圈会、主题选定、拟定活动计划书、把握现状、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进10个基本步骤全套资料，成果发布课件，品管圈竞赛文件、品管圈竞赛获奖文件。 27、护理科研 论文、著书、科研立项、鉴定、成果、专利一览表及复印件，相关文件,四、几点体会,科学筹划 全面筹备 全员参与 同心协力 全力以赴,1. 众人划桨开大船，众人拾柴火焰高,好不好，看领导；成不成，看中层；干不干，看一线,临床一线是等级医院评审的基石和关键,2. 天下难事必做于易，天下大事必做于细,不做灯下黑 不留死角 不留遗憾,“白+黑” 模式,3.千磨万击还坚劲，任尔东西南北风,凡事豫则立，不豫则废。；言前定，则不跲；事前定，则不困；行前定，则不疚；道前定，则不穷。 出自于礼记中庸,感谢大家聆听 敬请批评指正,
