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1、重症支气管哮喘急性发作,支气管哮喘概念,由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 气道高反应性，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 特点：广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑,哮喘的诊断,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.发作双肺可闻哮鸣音，呼气相为主，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解； 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试
2、验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,呼吸困难黄子通、于学忠,重症哮喘临床表现,症状:不能平卧，讲话不连贯，烦躁不安； 体征：呼吸频率30次/分，胸廓饱满，胸廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作，心率大于120次/分，呼气峰流速（PEF）100L/分； 病情更危重出现嗜睡、意识模糊、胸腹矛盾运动（膈肌疲劳），哮鸣音从明显变为消失,血气分析,胸片,心电图,辅助检查,心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速,胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿,血气分析:PaO260mmhg； PaCO245mmhg； PH值
3、下降,哮喘发生呼吸衰竭的方式,6.氦氧混合气,4.茶碱类,药物治疗,1.糖皮质激素,2.短效2受体激动剂,3.M胆碱受体阻滞剂,5.硫酸镁,7.白三烯拮抗剂,哮喘急性发作药物治疗,1.糖皮质激素： 全身应用：氢化可的松300至400mg/天，成人10至14天；儿童3至5天； 吸入激素：定量雾化吸入装置（MDI）雾化吸入 2.短效2受体激动剂：推荐使用MDI和储物罐吸入短效2受体激动剂，沙丁胺醇、特布他林。,3.M胆碱受体阻滞剂：推荐联用M胆碱受体阻滞剂和2受体激动动剂雾化吸入，有效扩张气道，改善第一秒呼气容积和呼吸峰流速； 4.茶碱类：轻度急性发作患者舒张支气管平滑肌，此外还具有抗炎、免疫调节
4、、拮抗腺苷受体、增加膈肌张力、减轻膈肌疲劳作用。 5.硫酸镁：舒张支气管，不常规使用 1）FEV1预计25至30%； 2）初始治疗无效的成人、儿童； 3）初始治疗1小时后，FEV1未超过预计值6 0%； 20分钟内静脉推注2g硫酸镁,6.氦氧混合气:减少呼吸道湍流、减少气道阻力，降低呼吸功氧耗，促进CO2排出，重症哮喘可试； 7.白三烯拮抗剂：哮喘发作炎症介质 扎鲁司特20mg po bid、孟鲁司特 8.一般不常规应用抗生素、出现发热、浓痰细菌感染考虑使用。,重症哮喘常见原因,重症哮喘治疗原则,重症哮喘处理原则,1氧疗,2解除支气管痉挛,4纠正脱水,3激素应用,6处理并发症及伴发症,5纠正酸
5、碱失衡和电解质紊乱,7机械通气,重症哮喘治疗原则,1.氧疗：吸氧流量1至3L/分，氧浓度40%，SpO290%； 2.解除支气管痉挛：雾化吸入或（和)抗胆碱能药物，成人雾化吸入喘乐宁1至2ml（含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天； 氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟 氨茶碱0.5+GS持续静点，总量1至1.5g/天,3.糖皮质激素： 氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至160mg/天； 4.纠正脱水：补液有助于纠正脱水，稀释痰液，3000至4000ml/天； 5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.2使用碱性药物；机械通气补碱慎重，避
6、免呼吸性碱中毒。 6.硫酸镁：2g静脉推注20分钟 7.处理并发症、解除诱因:心律失常、消化道出血、颅内高压、脑水肿；脱离致敏环境，合理应用抗生素；,机械通气在重症哮喘中的应用,治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg； 无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。,无创通气,有创正压通气,有创正压通气过度,对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV ，试用1至2小时,绝对适应症：1.心跳呼吸骤停；2.呼吸浅快；3昏迷 考虑有创通气：1.曾因哮喘发作呼吸停止、曾
7、气管插管；2.以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发,PCO2进行 性升高 ，伴酸中毒 PCO245mmhg,有创机械通气参数设置,模式选择:早期控制通气，自主呼吸恢复辅助通气模式； 参数设置：潮气量5至7ml/kg，呼吸频率12至20次/分，呼气末正压5cmH2O，吸呼比1:2，平台压小于30至35cmH2O,气道峰压40cmH2O。,镇静剂及肌松剂应用,镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。 常用药物： 咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟； 异丙酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静脉维持 肌松剂： 优点：避免人机对抗、减少气压伤、降低呼吸功耗； 副作用严重：肌病、分泌物增多、组胺释放增加、心动过速、低血压，大量糖皮质激素条件下增加肌病发生。 减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小剂量应用,难治患者处理,经处理后气道痉挛肺过度通气难以纠正，此时需寻找原因并处理。 常见原因： 1.大量痰栓形成； 2.感染未控制（合并严重肺部真菌感染）； 3.合并肺栓塞剂其他器官功能不全,
