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1、重症CAP的诊治,L.CN.GM.05.2014.1829,中国急诊协会急性感染联盟,目录,CAP是急诊科最常见的疾病，发病率高,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，年发病率为5-11/1000，在高龄人群中发病率更高 在CAP患者中约18-36%为重症社区获得性肺炎(SCAP),Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,SCAP患者以男性居多，占56%以上,百分比(%),A.Le Bris-Tomczak , et al. Med Mal Infect.
2、2012 May;42(5):226-34 范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049,1研究纳入2006.1-2009.4凡尔赛医院ICU中的40例重症SCAP患者 2选取住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果,国外1,国内2,SCAP患者中男性患者所占比例较高,SCAP患者多高龄，年龄65岁的患者在65%以上,2005-2009年调查结果2 患者人数比例(%),吴淑慧.等.临床荟萃.2007;22(19):1410-1411 范家珊.等.实用医学杂志.2011;27(11):2047-2049,1研究共纳入200
3、1年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者进行回顾性研究分析，分析SCAP的病原学特点，并对升阶梯与降阶梯疗法进行临床评价，寻求有效的治疗策略，以提高诊治水平 2选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果,2001-2007年调查结果1 患者人数比例(%),多数SCAP患者合并多种基础疾病,合并基础疾病患者的比例(%),SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭等疾病,范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049 Khawaja et al. BMC Infect
4、ious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,国外2,国内1,1选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果 2研究共纳入2001年3月-2008年12月的重症CAP患者189例，旨在调查重症CAP的病原学和结果,SCAP患者ICU入住率高,Adamantia Liapikou, Clinical Infectious Diseases. 2009; 48:37785,一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICU,患者入住ICU的比例
5、(%),SCAP组入住ICU的患者占该组的42%，明显高于非SCAP组,SCAP患者住院时间长，尤其是入住ICU的患者,住院时间(天),P0.001,P0.001,Adamantia Liapikou, Clinical Infectious Diseases. 2009; 48:37785,一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICU,SCAP较非SCAP总体住院时间延长3-6天,SCAP的死亡率高,门诊CAP患者的死亡率5%，而住院患者死亡率高达10%，ICU病房患者死亡率更是超过30% Tan et al.和Hirani et
6、al.报道的SCAP患者死亡率分别为67%和58%,Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,SCAP初始治疗失败严重影响患者预后,初始治疗失败严重影响患者的预后。容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等1,Garcia-Vidal C, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2)154-60. S.R. Ott.et al. Eur Respir J 2012; 39: 611618,死亡率(%),P0.001,住院时间(天),
7、治疗失败能够显著延长患者的住院时间2,P0.001,治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍2,9.84.2,15.47.3,两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本，同时评价治疗失败对治疗成本的影响,目录,ATS指南2001(1),主要标准: 需要机械通气 48h 内肺部浸润扩大50% 脓毒性休克 急性肾功能损害,次要标准 呼吸频率30 次/m in PaO 2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压90mmHg 舒张压 60mmHg,符合1 条主要标准或者2 条次要标准 诊断重症
8、肺炎,病情严重性的评估British Thoracic Society (BTS),BTS指南2004：CURB65评分 年龄65岁 意识障碍 BUN7mmol/L 呼吸频率30次/分 低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg） 以上五项各1分，2分视为重症肺炎,病情严重性的评估各国指南3,日本呼吸学会(JRS)2000社区获得性肺炎诊治指南,朝野和典等 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念 日本医学介绍 2004,25(6):242,人口学因素 年龄： 男 年龄 女 -10 住护理院 +10 伴随病 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 脑血管病 +10 肾病 +10,物
9、理检查发现 精神状态改变 +20 R 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10,PORT积分系统分级PSI(IDSA),PORT积分系统分级PSI(IDSA),目录,北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515
10、.,研究概述,研究结果,研究背景,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,北京市多数三级甲等综合医院拥有相当大规模的急诊科，年急诊人数均超十万。社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，也是导致高危患者死亡的重要原因，但长期以来缺乏具体、有说服力的指导和规范化临床诊治过程的统计资料 急诊科就诊的CAP的构成中，重症和多合并症的患者比例明显高，该患者群病死率高，急诊科医生应当特别重视该人群，因此流行病学调查资料更为重要 许多国家针对社区获得性肺炎的致病原分布以及致病细菌耐药情况进行了大量的研究，但
11、目前国内尚缺乏有说服力的研究结果，而北京地区综合医院急诊科重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)的诊治现况、致病原构成谱和致病菌耐药情况调查更是空白,研究目的及方法,了解:1.急诊科SCAP的病人基本情况,2.诊断治疗的现况，3.致病原分布及致病细菌耐药情况，4.为规范急诊医师重症社区获得性肺炎的临床诊治过程和经验性抗感染治疗提供依据,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,纳入2008年6月至2010年5月在7家北京地区三级甲等综合医院急诊科就诊的SCAP患者217例 收集患者的痰和(或
12、)静脉血和(或)胸水进行培养 药敏试验方法采用纸片扩散法(K-B法),研究目的,研究方法,研究概述,研究结果,患者基线情况,年龄和性别分布,SCAP患者年龄在1994岁之间，中位年龄为78岁。男性130例，女性87例，男女之比为1.49：1,FINE肺炎严重度评分(PSI)，所有入选患者均91分，范围91224分，中位数145分,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,肺炎严重度评价,多数患者在4小时内选择首剂抗菌药物,208例患者(95.9%)在4小时选择首剂抗菌药物，100%患者在8小时内选择首剂抗菌药物,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,
13、2013;33(6):511-515.,百分比(%),n=217例,新型喹诺酮类是最常使用抗菌药物,n=217例,131例患者(60.4%)患者选用新型喹诺酮类进行治疗,*包括：克林霉素、头霉素、甲硝唑、奥硝唑、氨曲南、呋喃妥因、利奈唑胺和新康唑,百分比(%),陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,大多数患者采用联合用药方案,绝大多数患者采用两种药物联合使用方法，占76%的比例 多数患者选择2类药物联合使用，43.3%的患者选择内酰胺类联合喹诺酮类,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,*表示大环内酯类和喹
14、诺酮类,抗菌药物使用疗程及临床疗效评价与转归,临床总有效率为73.7%,抗菌药物使用疗程：疗程范围534天，中位天数11天 总治疗疗程：疗程范围960天，中位天数18天,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,病原学检查情况及检查方法,患者进行病原学检查的比例较高， 217例患者中183例(84.3)留送了细菌培养标本 64例患者的70例（38%）样本检测到细菌病原体 痰培养为最常用检测方法,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌,病原体检出率(%),注：同一标本培养出2
15、种细菌2例,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2%和22.7%,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率较高,n=16,阿莫西林 克拉维酸,敏感率(%),流感嗜血杆菌对常用抗菌药物敏感性均超过80，对阿奇霉素、新型喹诺酮和头孢菌素敏感性均超过90,左氧氟 沙星,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率存在差异,肺炎链球菌的耐药率(%),肺炎链球菌对大环内酯类体外敏感性差，对一、二代头孢敏感性下降 肺炎链球菌对莫西沙星无耐药
16、情况出现,阿莫西林/ 克拉维酸,左氧氟沙星,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,耐药菌株产生情况,本研究中耐药菌株产生比例较低，肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)比例分别22.2和25.0。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占16.7,百分比(%),陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,目录,我国流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要病原体,病原体检出率(%),入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测,2006年我国CAP的流调研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌,刘又宁 .等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1): 3-8.,致病原分布,混合感染在我国CAP中占重要地位,细菌合并非
