《ERCP中的操作技巧课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《ERCP中的操作技巧课件(74页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、南京医科大学第二附属医院消化医学中心,ERCP中的操作技巧,文 卫 南医大二附院消化医学中心,使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术,ERCP 38年,成功率:25% 90%95%(在我中心99%),功能: 诊断 治疗,范围: 胆 道 胆道、胰腺,胆总管结石基本取代外科手术,ERCP,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,消化内镜的难度系数,胆道镜 胃镜 肠镜(小肠镜) 超声内镜 十二指肠镜, ,ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作 也是并发症发生率最高的一种操作技术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,培训计划 培训时间3-6月 内镜培
2、训遵循原则: 诊断治疗 简单复杂 胃镜肠镜十二指肠镜,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训(1) 先组织学习内镜基本知识 在熟练完成胃镜操作,有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训 先参与观看十二指肠镜操作,熟悉正常与异常图象,熟悉十二指肠镜配件如:网篮、导管、导丝的应用 在模型中练习插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训 (2) 先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头,并摆正乳头 先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程 在指导老师手把手指导下练习插管造影 在指导老师手把手指导下练习深插管 在指导老师手把手指
3、导下练习置鼻胆管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训(3) 先在指导老师手把手指导下练习取石 在动物模型中练习EST 在指导老师手把手指导下练习EST 根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,熟练掌握ERCP基本训练例数,Jowell等(1996)认为: 胆管造影需160例 胰管造影需140例 胰管深插管技术160例 取石120例 支架放置60例 胜任上述所有技术需完成180200例ERCP操作,循序渐进,不断提高,不断完善,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧食管,步骤: 1.镜身平直送入40CM 2.抬
4、大钮,同时逆时 针旋转镜身,充分暴露贲门(注意动作协调),注意点: 1.抬钳器一定要松开 2.持续注气,充分暴露 3.动作轻柔,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧胃,技巧: 充分抬大钮,将侧视镜转变成“直视”镜,然后按胃镜插镜法插入至胃窦,注意点: 1.持续注气,充分暴露 2.尽量沿胃小弯侧走 3.动作轻柔,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧幽门、球部,技巧: 1.落日征 2.镜身保持一定的张力,注意点: 1.在进入幽门的一瞬间,要注意释放张力 2.在球部进入降部时,要在直视下,循腔轻柔进镜,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧拉镜,步骤: 1.小钮向右
5、打到底 2.在拉镜的过程中,大钮向下打,同时顺时针旋转镜身,注意点: 在拉镜的过程中,大、小钮及旋镜的动作应协调一致,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧拉镜,内镜拉直 门齿60 cm标志 X线显示倒“ 7 ”字形,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-乳头解剖,乳头的解剖,占86%,占8%,占6%,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,胆胰管汇合变异,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,常规乳头分类,绒毛形,颗粒型,裂口型,纵口型,硬化单孔型,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头的重新分类,常规乳头分类对指导
6、ERCP乳头插管帮助不大 本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头: 半球状乳头 结石嵌顿性乳头 乳头状乳头(包括背弓性乳头及松软性乳头) 憩室旁乳头 占位性乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧器械准备,拉式切开刀整形,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,体外排气-水柱喷出 体内排气-镜下见水流出 透视下轻推造影剂 避免盲目推注水或造影剂,插乳头的技巧器械准备,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,摆乳头的技巧,在乳头拉过的情况下可以稍放小钮,在缓慢拉镜时同时上抬大钮 在通过小钮无法摆正乳头时,可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度 在无法通过拉镜摆正乳头时,可使用
7、曲镜法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧乳头调整,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,选择性胆管插管:从下方朝11点钟方向插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,选择性胰管插管:导管垂直,朝1点钟方向插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管 不提倡浅插管(共同管)、两管同时显影,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,注 意 点: “直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-力量,南京医科大学第二附属医院消化医学中
8、心,插乳头的技巧半球状乳头,乳头特点: 1.乳头扁平呈半球状乳头共同段短 2.乳头较“挺”插管乳头不易移动、打折 插管 该类乳头插管较易,插管时注意胆胰管的走行方向。,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧结石嵌顿性乳头,插管方法: 针状刀直接预切开 切开刀钩切,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧结石嵌顿性乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧乳头状乳头,背弓性乳头 当电刀插到乳头弓部顶端时,要稍提电刀,让弓背变直,然后导丝跟进。,松软性乳头 电刀插入要轻(抖动),避免共同管打折,造成导丝无法跟进。,插管的总原则: 通过调整电刀的插入将乳头状乳头变
9、成半球状乳头,然后深插管。,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧拉镜的使用,时机: 电刀插到乳头根部时拉镜 注意点: 动作轻柔、缓慢 电刀同时轻抖,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧憩室旁乳头,难点:乳头开口的暴露 优点:部分病人,胆管走行方 向明显,反而插管较易 解决方法:双钳道或大通道十 二指肠镜+活检钳 辅助插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧占位性乳头,技巧:,隆起中央 胆汁溢出 有目的插管 先造影,后活检,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-双导丝法,原理: 留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作用,使第二根导丝无法
10、进入胰管而只有进入胆管 (文献) 本人认为该原理解释错误,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原理(本人) 胰管导丝留置-共同通道直线化 乳头部导丝下荡 : 改变胆胰管开口位置-胰管开口行正下方,胆管开口于正上方,方便调整切开刀插入点及插入方向 改变膈膜位置-向下牵拉膈膜,暴露胆管开口,以利于第二根导丝进入胆管,插乳头的技巧-双导丝法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意点: 切开刀的插入方法 助手拉起刀弓 紧帖胆胰管共同通道的上壁插入 尽量选用超滑导丝 助手捻捏调整前端弯头的方向 导丝前端弯头的方向朝向镜身,插乳头的技巧-双导丝法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原理-封堵胰管
11、的入口部 作用: 纠正远端胆管成角和乳头的异常 便于胆管走行判断 行NKF时,便于乳头括约肌的准确判断及切开时提供的“砧板”作用,插乳头的技巧-胰管支架置入法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意点: 切开刀插入点及方向:插入点-乳头开口上壁与支架之间。方向-11点 切开刀的插入力量:插入力量要适当增大 切开刀插入的深度:逐步深入,导丝选择胆管 导丝的选用:超滑导丝 导丝弯头方向:前端弯头方向朝向镜身 胰管支架保护:避免将支架推入胰管,插乳头的技巧-胰管支架置入法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,常规插管,胆管插管,胰管插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的范围,南
12、京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的技巧,浅插入 轻拉弓,短距离、逐步切 避免“拉链式”操作,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的方向,方法: 小钮的调整 左手旋镜的调整 右手旋镜的调整 切开刀的调整 曲镜法调整,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,预切开术及开窗术,方法: 下切法:乳头隆起部上方向下切割 上切法:乳头开口向乳头上方切割 针状刀针头外露3-5mm,保持固定,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意事项: 及时清除针头上附着的焦痂 切口出血的处理,预切开术及开窗术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,副
13、乳头括约肌切开术,方法与主乳头括约肌切开术相似,施术更为困难 切口常在1012 点钟方向 一般只做4mm切口,Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的设备,取石网蓝 碎石网篮 取石气囊 应急碎石网篮,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧抓石,网篮或气囊超过结石 保持胆管的直线化-方法:送镜 取石顺序:由下往上 插入时应避免将结石推入肝内胆管 配合吸引,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原则:根据结石的性质和大小选择 泥沙样结石-取石气囊(注意气囊大小) 松软性结石
14、-八线网篮 小结石(0.8cm)-八线网篮 中等大小结石(1cm左右)-四线网篮 大结石(1.5cm)-(一体式)碎石网篮,取石的技巧器械的选择,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,肝内胆管气囊取石,用充气气囊帮助导丝进入左肝管,抽出囊内气体,气囊循导 丝插过结石,充气气囊,循导丝回拉气囊,将结石排出胆总管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,肝内胆管网篮取石,A,B,C,D,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,胆管巨大结石激光碎石的设想,通过取石气囊置入激光光纤,在碎石前将气囊打起,以避免光纤损伤胆管,南京医科大学第二附属医院消化医学中
15、心,步骤: 放松大钮拉紧乳头(乳头紧贴镜面)固定网篮上抬大钮必要时右旋镜身送镜(注意力量),取石的技巧出乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧出乳头,错误,正确,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧-网篮嵌顿的处理,准确估计切口大小与结石硬度 将结石推倒宽松胆管内 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石 剪断手柄取出内镜行镜外碎石,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,碎石网篮的应用结构,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,碎石网篮的应用,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,导丝超选的技巧,直接插入法 折叠圈入法 导管弯曲法 弓刀反弹法 球囊反弹法 头端成型法,南京医科大学第
16、二附属医院消化医学中心,左右肝管选择性插管的技巧,头部成角的鼻胆管引导导丝肝内胆管插管,借助气囊导管进行左右肝管插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,左右肝管选择性插管的技巧,导丝头顶住胆总管或右肝管,弯曲导丝,反弹进入左肝管;或推进内镜,拉直胆总管轴,可增加导丝进入左肝管的机会,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,狭窄的通过,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,狭窄的扩张,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,活检,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,支架-器械选择,选择合适的内置管 内镜钳道3.2mm - 8.5Fr支架推送器 -三层结构,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,支架,肝门部胆管癌 造影剂尽量少打,导丝到哪打哪 导丝的活动度及MRCP可判