重性精神疾病管理治疗工作规范课件

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1、重性精神疾病管理治疗工作规范,卫生部疾控局重性精神疾病管理治疗工作规范培训组 2010年4月,工作规范内容,1.机构、职责及保障条件 2.患者的发现和登记 3.社区/乡镇管理 4.应急医疗处置 5.人员培训与健康教育 6.资料信息管理与工作总结、进度报表 7.督导、绩效考核、评价 附件,内容,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,管理部门,指导部门 实施部门,管理的要求,基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的

2、其他地区,互动：问题及解答,管理部门分哪两种？,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.1.1 危重情况处置,询问和检查 有无出现暴力、自杀自伤等危险行为 有无出现以及急性药物不良反应 有无出现严重躯体疾病。 若有，对症处理后立即转诊,检查评估 精神症状 自知力 工作和社会功能 药物不良反应 躯体疾病情况,3.1.2 分类干预依据,病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。 要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。,3.1.2.

3、1 分类干预-病情稳定者,3.1.2.2 分类干预-病情基本稳定者,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间 干预要求（基层医疗卫生机构医生实施） 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周 必要时与患者原主管精神科执业医生联系 若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访 转诊要求： 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周,3.1.2 分类干预- 病情不稳定患者,病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严

4、重药物不良反应或躯体疾病的患者。 要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。,3.1.3 其他要求,随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。 每年应至少进行1 次躯体健康检查 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等 有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B 超等。 有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。,互动：问题及解答,分类干预的依据？ 干预分几类？,3.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构）,应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者

5、个人信息补充表 按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表,3.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构）,随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 （表1-5）,每月定期上报县级精防机构 应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 （表1-6），上报县级精防机构。,重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明,对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。 监护人姓名：法律规定

6、的、目前行使监护职责的人。 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。,重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明,1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗 自知力不全：患

7、者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力 自知力缺失：患者否认自己有病,患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。 实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 服药依从性：“规律”为按医嘱服

8、药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。 是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。 用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。,重性精神疾病失访（死亡）患者登记

9、表填表说明,填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院 报表时间：每月报 报送单位：县级精防机构 失访原因选项： 死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3 次失访 其他（请说明）, 躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农

10、药、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 其他（请说明）,死亡原因选项,重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表,填报单位：精神卫生医疗机构 填报时间：每季度 报送时间：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前 报送单位：当地县级精防机构,互动：问题及解答,我们都是什么表？ 填报间隔是多少？ 谁来填，往哪报？ 这些大家全知道？,3.1 患者基础管理 3

11、.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。 对象：只对本工作规范“3.1 患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。,3.2 患者个案管理,3.2.1 实施ISP的人员,团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员

12、本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。 外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员,社区卫生服务的结构与人员,乡镇、街道,村、居委会,个案管理的团队,个案管理可能形成的服务结构,互动：问题及解答,个案管理的目的是什么？ 个案管理的队员可以有那些人？,3.2.2 个案管理计划的制定,精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定 用药方案由精神科执业医师制定。 ISP分医疗和康复计划两部分 医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等 康复计划：包括患者个人日常

13、生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。,3.2.3 个案管理计划的实施,ISP首先从医疗计划开始制定与实施 有条件的地方，逐步增加康复计划 个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行,互动：问题及解答,谁主导制定ISP？ 你觉得患者能通过ISP回归社会吗？,3.2.3.1 六级危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场

14、合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,对象：新进入个案管理的患者 时间：每次随访时时或有需要时 频度调整：危害行为（危险性评估在1 级和2 级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1 次/周。 住院评定：发现患者危险性评估在3 级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。,3.2.3.1 评估对象及频度,3.2.3.2 管理分级,患者的个案管理共分四级 一级管理（危险性评估为1-5 级） 二级管

15、理（危险性评估为0 级） 三级管理（危险性评估为0 级） 四级管理（危险性评估为0 级）,一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为1-5 级）,半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者 半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为） 半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者,二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级）,经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； 曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性

16、者； 病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者； 治疗或者个人生活料理需要别人协助者。,三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级）,病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者； 病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,四级管理 （危险性评估为0 级）,病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,3.2.3.3 分级干预与报告,个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管理记录手册（附件2） 基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表（表1-7），上报县级精防机构。,互动：问题及解答,患者危险性评估分几级？ 患者管理分几级？,一级管理 执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求 二、三