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1、第十二章妊娠晚期出血第一节前置胎盘胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕 28 周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(一 acen组 prima)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率 20 世纪 6080 年代为 O 22O 27。1992 年报道为024一 1 57。【病因】可能与下列因素有关。1 子宫内膜病变与损伤如产樨感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖官产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子
2、宫下段。2胎盘面积过大如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。1992 年报道前置胎盘患者中有流产史者占 7273。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。3 胎盘异常如副胎盘，主要胎盘虽在官体部，而副胎盘则可位于子宫下氍近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达 30 啪，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深使包蜕膜绒毛持续存在有关。4 受精卵滋养层发育迟缓位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育形成前置胎盘。【分类 l 以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 3 种类型(图 l 2-1)。l 完全性前置胎盘(eomplel”placents 畔
3、Ma)或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。2部分性前置胎盘(partial d 舢诅 prae“8) 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。3边缘性前置胎盘(ma 蛹 m placenta praeia)胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。【临床表现 l1症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内
4、口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次一 1351)完全性前量胎盘圆部分性前置胎盘渤边缘性前置胎盘图 121 前置胎盘类型流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。阴遭流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关系密切。完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠 28 周左右，反复出血次数频繁量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠卯一 40 周或临产后，出血量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于
5、上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先嚣部对胎盘的压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者出现贫血，贫血程度与出血董成正比，出血严重者可发生休克，还能导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。2 体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部盆，故先露部高浮，约有 15并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。【诊断】l 病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流
6、血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。2 体征根据失血量而不同，多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外腥部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在子宫下段后壁时则昕不到。3阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输136液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。检查方法：严格消毒外阴后用阴遭窥器检查，观察有无阴遒壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹鹰部轻轻触诊，若扪及胎先露部可以排除前置胎盘，若发
7、现手指与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。若宫口已部分扩张，无恬动性出血。可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织(胎盘)，若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫口的关系，以确定前置胎盘类型。若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操作应轻柔避免胎盘组织从附着处进一步分离引起大出血。若检查时发生大出血应立即停止阴道检查，改行剖宫产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压迫胎盘而暂时止血。4超声检查 B 型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高达 95以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用
8、取代了放射性同位索扫描定位、间接胎盘造影等方法。B 型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据富壁面积减少到 1或 14。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随官体上移而改变成正常位置胎盘。所以许多学者认为若妊娠中期 B 型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘。而应称胎盘前置状态。近年有报道用阴道 B 型超声检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，其准确率几乎达 1【x】，能减少腹部 B 型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。操作时应轻柔，避免出 m，并预防感染。5 产后检
9、查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离(7cm 则为前置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破日失去诊断意义。综上所述，多数学者认为，在孕 28 周后，经 B 型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。孕 28 周前属流产范畴通常不诊断前置胎盘。但在孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。l 鉴别诊断】妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。其它原因发生的产前出血，有脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过朗道检
10、查、B 型超声检查反分娩后胎盘检查可以确诊。【对母儿影响 l l 产后出血分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。2 植人性胎盘因子宫蜕膜发育不良等原因。胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。1373产褥感染前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。4羊水栓塞前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一。5早产及围生儿死亡率高 前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，被迫早产。同时由于产前出血乃至手术、产妇休克而致发生胎儿窘迫。胎儿严重缺氧可死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。【预防
11、l 搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断正确处理。I 处理】处理原则应是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出决定。1期待疗法期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微话动。应禁止性生活和阴道检
12、查，以免牵动宫颈引起再次出血，若采用阴道 B 超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作。住院期间应纠正贫血每天吸氧 3 次，每次 2030 分钟。前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必要，常用的有硫酸镁但每日需检查膝反射等可能出现的副反应，另有争受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等，能促进肺表面活性物质的释放，但不能促进合成，故短期应用可促肺成熟长期应用可造成肺表面活性物质缺失。若反复出血需提前终止妊娠时，应用地塞米松促胎儿肺成熟。近年有报道利用宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘术后妊娠可达 37 周，手术关键是要缝舍宫颈内口加用宫缩抑制剂。在
13、期待治疗过程中，应进行辅助检查以确定诊断。若诊断为完全性或部分性前置胎盘，必须继续住院并根据母婴安危随时制定治疗方案。大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临产时间在 35 周左右，因此时生理性子宫收缩频度增多，故出血频率增加，所以期待至孕 36 周最合适资料表明 36 周主动终止妊娠比等待至 36 周以上自然发动分娩围生儿死亡率低。2终止妊娠(1)终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至体克者无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达 36 周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。(2)剖宫产术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和
14、部分性前置胎盘的处理，约7090采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过 500IIll，因出血行子宫切除达 4，5一 138因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。术前傲 B 型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施，积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好抢救母婴准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左切口从右侧进人；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切人，迅速撕开胎盘，取出胎儿。胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如
15、麦角新碱、缩宫素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫若能止血应持续压 10 分钟。另外用可吸收线局部“8”字缝扎，或宫腔及下段填纱条 24 小时后阴道抽出。以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多患者处于休克状态或系完全性前置胎盘，应立即行子宫全切除术或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。行剖官产开腹后，注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘此时不应急于切开
16、宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植。若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；若大部植入，括动性出血无法纠正应行于宫全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。(3)阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。(4)紧急转送的处理：患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血，在消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。第二节胎盘早剥妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(山
