《县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报》由会员分享，可在线阅读，更多相关《县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报尊敬的XXX局长、各位领导：欢迎您们一行到XXX调研指导我县医疗保障工作，现就相关工作情况作如下汇报。 一、基本情况（一）县医疗保障局基本情况2019年2月22日，XXX县医疗保障局挂牌成立。3月25日，县委、县政府印发了XXX县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定，明确：县医疗保障局作为县政府工作部门，为正科级单位，行政编制共5名，其中局长1名，副局长2名。内设办公室、待遇保障与经办指导股、医药服务与价格管理股、基金监管与医保大数据股。2020年4月15日，县委编办印发了关于调整县医疗保障服务中心内设机构的回复，明确：县医疗保障服务中心为县医疗保障
2、局下属参公管理事业单位，核定参公事业编制11名，设主任1名（副科级），内设综合股、参保管理股、审核管理股、定点医疗管理股、基金管理股、监管稽核股、医疗救助与补充保险管理股。（二）县内医药机构基本情况XXX县基本医疗保险定点医药机构共有XXX个。定点医院XXX家，其中公立医院XXX家，民营医院XXX家；定点门诊部（诊所）XXX家；定点零售药店XXX家；定点村卫生站XXX家。二、医保领域突出问题系统治理工作情况（一）加强组织领导按照省市纪委监委和市医疗保障局安排，结合我县实际，会同县卫生健康局于5月26日印发了关于开展“大处方、滥检查、泛耗材”侵害群众利益问题及打击欺诈骗保行为整治工作方案，成立以
3、县卫健局和医保局主要领导为组长的领导组，切实加强对卫生和医保领导突出问题系统治理工作的组织领导。同时，组织召开全县医疗保障工作会暨重点行业领域突出问题医保系统治理工作会、医保专家评审工作会、党风廉政建设分析会、关于开展“大处方、滥检查、泛耗材”侵害群众利益问题及打击欺诈骗保行为整治等工作会，组织本单位行政执法人员进行通用法律知识培训，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月” 活动，严格实施医保经办业务内控制度，确保医保领域突出问题系统治理工作顺利开展。（二）明确目标任务将医保领域突出问题系统治理工作与泸州市国家级基金监管方式创新试点、医保基金专项治理等工作紧密集合，聚焦医疗机构内外勾结欺诈
4、骗保行为，坚持全覆盖检查和随机抽查相结合，以定点医疗机构和医保经办机构为重点，会同相关部门分类推进医保违法违规违约行为专项治理。同时，切实强化系统治理工作的宣传引导，面向社会公开欺诈骗保投诉举报电话，明确举报奖励措施，提高群众参与度，形成全社会共同参与系统治理工作的浓厚氛围。（三）强化案件查处利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，通过现场查看、病人回访、抽查病历、药品和医用耗材购销存核对等方式开展“拉网式”筛查。对检查中发现的违法违规违约行为依照医保服务协议和相关法律法规严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关进一步处理。（四）工作成效明显1.查处违规违约行为
5、情况2020年以来，我局抽查XXX家定点医疗机构，第三方检查组抽查XXX家医疗机构，目前已处理XXX家医疗机构（其中移送县纪委监委XXX家），其余XXX家定点医疗机构正在进一步处理当中，共计追回或拒付违规金额XXX万元；办理参保个人的欺诈骗保案件XXX起，移送公安机关XXX起，追回涉案医保基金XXX万元。根据群众举报查实医药机构违规行为XXX起（涉及医保基金XXX万余元，追回或拒付XXX余万元）。2.医疗机构开展自纠自查工作情况从2020年4月25日至6月25日共有X家定点医院、X家定点卫生站上报了自查自纠报告，此次定点医疗机构自查自纠问题共涉及医保金额X万元（其中X医院退款X万元）。医疗机构
6、自查自纠存在的主要问题：一是无指征检查、化验问题，涉及X人次、X万元；二是重复收费问题，涉及X人次、X万元；三是无指征治疗问题，涉及X人次、X万元；四是超医保支付政策范围问题，涉及X人次、X万元；五是超标准收费问题，涉及X人次、X万元；六是卫生站常用药品进销存不相符问题，涉及X例、X万元；七是购销存不规范问题，涉及X例、X万元；八是分解收费问题，涉及X例、X万元；九是套餐式检查、化验问题，涉及X人次、X万元。三、基金监管工作中的一些探索（一）构建医保基金防控预警机制我局从7月起将每月对定点医疗机构基金总额、住院人次、次均费用等重点指标进行监控，定期对医保基金运行情况进行分析评估，根据基金支出使
7、用情况分别发出黄色、橙色、红色三个级别预警信息。对费用支出不合理的定点医疗机构，约谈单位主要负责人，视情况暂缓拨付次月医保基金，促使医疗机构分析原因，遏制不合理费用增长，采取有力措施，确保医保基金安全。 （二）全面深化部门联动监管合作加强医保、公安、卫生健康、市场监管等部门协作，不定期召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，统筹开展重大行动和大案要案查处、通报。同时，建立医保“黑名单”机制，充分发挥信用体系的约束作用，建立健全依法联合惩戒和信用评价体系，实现“一处违法，处处受限”，形成医保监管合力。（三）探索建立医药行业自律内控机制针对医保监管的专业性、复杂性、长期性，充分发挥行业组织的自律作
8、用，首先在民营医疗领域，指导建立行业自律公约执业守则等制度，组织工作组对定点医药机构执行医保政策、规范诊疗服务行为、专项控费、基金风险防范等方面进行分析研究并提出有效意见建议，切实提高医保基金的使用效率。（四）内部会商机制基金监管与审核管理相关人员每月定期开展一次工作座谈会，根据基金监管大数据分析、医保智能审核系统中存在的疑点数据及时进行会商，对存在疑点数据问题的医药机构给予预警警示，并将疑点数据作为下一步行政检查的参考依据。四、工作中存在的不足（一）定点医药机构违规违约行为较多1.“四个合理”原则执行不严格。主要存在入院指征把握不严格，过度检查、用药不规范、医保限制用药不规范、过度使用中医非
9、药物治疗项目等问题。2.就医管理、对码管理不规范。一是个别医疗机构以减轻群众医疗负担为由，存在“减免个人自付费用”等问题，涉嫌诱导住院；二是未实时办理入出院手续，上传医保信息不及时，信息采集不完整；三是相关病历文书书写及归档不及时，部分签字不完整，费用清单、报销情况告知不透明；四是对码错误。3.药品、耗材购销存台账管理不规范。部分医院仍然存在药品、耗材购销存台账管理不完善，不能实时反映购销存状况，分院的定点医院购销存台账管理薄弱，未整体纳入院本部管理。4.乡镇卫生院对辖区内村级医疗机构监督管理职责不到位。一是日常监管薄弱，对医保政策培训不到位；二是医疗质量、药品采购、物价执行、日常报账管理涣散
10、；三是一般诊疗费资金管理不规范，部分乡镇卫生院考核方案不明确、划拨滞后。（二）医保监管力量和专业水平不足1.近年随着定点医药机构逐年增多，业务量和业务范围也在逐年增大，但医保监管力量在实际监管工作中各种矛盾和问题愈加凸显，监管领域人员有限与监管对象骤增之间的矛盾突出。2.监管人员专业水平的局限性与临床实践中病种纷繁复杂、定点医疗机构违规方式变幻莫测、医疗审核难度加大之间的矛盾突出。五、下步工作打算一是落实构建医保基金防控预警机制，着力医保大数据疑点数据筛查，结合内部会商机制的运行，减少医疗机构“四个合理”原则执行不严格问题的发生。二是深化部门联动监管合作，会同卫生健康、市场监管等相关部门开展规
11、范医疗服务行为联合专项检查，加强定点医药机构内部管理，规范医疗服务、药品、耗材购销存台账管理。三是组织开展行政执法方面法制培训，提升行政执法人员执法水平；成立综合专家组，借鉴医疗机构“远程会诊”模式，认定复杂性问题。四是按照市局部署，指导、督促医疗机构深入自查自纠，并根据情节及时分类处理，促使各医疗机构从被动接受管理向主动实施管理转变。五是采用多种方式加强“打击医保欺诈骗保”宣传，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对发现的违法违规行为依据泸州市医疗保障服务协议和法律法规进行严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关。汇报完毕，不当之处敬请批评指正！
