护理(安全)不良事件上报PPT课件

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1、.,1,护理安全(不良)事件上报制度,.,2,一、什么是护理不良事件? 护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间,发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,主要包括护理缺陷、跌倒(坠床)、压疮、管道滑脱、药物外渗、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。护理安全隐患是指在护理过程中存在潜在不良后果,被中途拦截而未用于患者或未造成不良后果的事件,也应上报以促进系统改进。,.,3,三、上报范围,(一)可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (二)隐患(濒临事件)上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可

2、能会造成患者伤害,也需要上报。 (三)已发生不良事件上报。,.,4,二、护理不良事件分级,隐患事件-级:事件在执行前被制止。 未造成后果事件-级:事件发生并已执行,但未造成伤害 不良事件-级:轻度伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。 级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。 级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理, 需要住院或延长住院时间作特别的医疗处理 警示事件-级:病人因非疾病因素造成永久性残障或永久性功能障碍。 级:病人因非疾病因素造成死亡.,.,5,四、激励措施,形成自觉报告文化氛围,全体护理员工都有

3、主动监测护理安全(不良)隐患的职责,发现应主动报告。医院对主动报告护理安全(不良)事件将奖励报告者每件50元,对积极上报且妥善解决的视情况不予处罚或从轻处罚;但如发现瞒报、延迟上报或由于护理不到位,给患者造成后果的事件,根据情节轻重按护理人员奖惩制度给予惩罚。并与科室综合质量考评挂钩。,.,6,五、报告形式,1、口头或电话报告:发生紧急、重大不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、网络报告:责任人登陆医院内网,填写护理(安全)不良事件报告表电子表格,科室组织讨论,护士长审签后,以电子邮件形式报告护理部主管人员。,.,7,六、当观察到或被告知护理不良事件时

4、怎么做?,(一)准确地收集与事件相关的资料。 (二)联系主管医生、责任护士。 (三)通知护士长。 (四)责任护士根据要求填写登陆护理不良事件界面网上上报。 (五)责任护士在病历上记录以下内容: 1病情变化(仅限于看到的和听到的); 2已通知的相关人员和时间; 3随后的处理情况。,.,8,注意! 1.发生护理不良事件时,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。 2.做好保密工作,不得向任何无关人员透露,不得复印报告表,所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生、责任护士或医院指定人员来完成。,.,9,注意! 如果由于医疗设备缺陷导致患者受伤/疾病/死亡时

5、,除按以上措施处理 外,还应注意以下几点: 1切断设备和仪器的电源,如有必要,把它们保留在事件现场; 2给有问题的设备贴上标签以防被丢弃和误用; 3通知装备科对设备进行初步检查; 4在护理不良事件报告记录表上提供有关信息,如制造商名字、产品名称、型号和批号等。,.,10,注意! 1.一般护理不良事件24-48小时内填写上报表报护理部(一般不良事件包括隐患事件,未造成后果事件、轻度伤害不良事件) 2严重护理不良事件12小时内填写上报表报护理部(严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件) 3.警告护理不良事件6小时内填写上报表报护理部。 4.重大、紧急事件由当班者或护士长口头或电话报告护理部或相关职能科室。,.,11,七、不良事件处置上报流程,发生护理不良事件,当事人网上填写事件相关信息,根据具体情况,实施相应护理工作流 程、预案、程序,同时上报主管医生 ,积极采取相关补救措施。,护士长审核提交护理部,护理部委派相关人员现场调查 ,并关注事件发展情况。,不良事件委员会评审定性, 提出处理及改进意见。,信息反馈科室及相关部门,结果验证,制定督察项目纳入 质量检查,密切观察病情变化,做好相关的人员的安抚沟通工作,.,12,谢谢!,/10/29,.,13,

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