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1、.,1,糖尿病酮症酸中毒,2,.,定义,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA），糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的临床综合征。 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症,3,.,诱因,多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者，也可由应激状态或精神因素诱发。 常见诱发因素： (1)感染：最常见的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系统急性感染、急性胰腺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、急性尿道炎及盆腔炎等。 (2)各
2、种应激：手术、外伤、灼伤、骨折、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等。,4,.,(3)饮食不合理：吃含糖或脂肪多的食物过量；或过于限制碳水化合物(每日主食100克)；或饥饿、禁食等。(4)精神状态；严重的精神刺激、高度紧张、极度兴奋或激动等。(5)胰岛素严重不足：任何能引起体内胰岛素严重缺乏的因素，均可诱发酮症酸中毒的发生，尤其是胰岛素依赖型患者，常发生于胰岛素用量不足或中断治疗时；非胰岛素依赖型患者，当病情较重或未能控制，或对胰岛素产生抵抗时亦可发生。(6)妊娠和分娩：糖尿病女性患者在妊娠和分娩时可诱发酮症酸中毒，尤其在分娩时。(7)其它：继发性糖尿病应激，或采用糖皮质激素治
3、疗等加速脂肪分解时。,5,.,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,病理生理,受抑制,6,.,病理生理,一）酸中毒 脂肪动员和分解 脂肪酸 酮体 酮体包括：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 酮血症、酮尿、酮症酸中毒 二）严重失水 血糖升高，渗透性利尿 肾、肺排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少,7,.,三）电解质平衡紊乱 K、Na、Cl、磷酸根等离子从尿中丢失 血钾：由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外， 以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。 低血钾：酸
4、中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞 外钾进入胞内，引起严重低血钾,8,.,四）周围循环衰竭和肾功能障碍 失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。 五）中枢神经功能障碍 失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。,9,.,发病机制,胰岛素分泌不足， 升血糖激素增多：胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素等引起糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，血酮体升高。 当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，可以使血酮体浓度高达50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为100mg，糖尿病
5、人约为1gd，酮症酸中毒时最多可排出40g/d。 由于大量有机酸聚积消耗了体内碱贮备，并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血PH值可以低于7.0。由于尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，可达体液总量1015。,10,.,临床表现,一、糖尿病症状加重：烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。 二、消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。 三、呼吸系统症状：酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。动脉血PH值低于7.0时，由于呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,11,.,四、脱水：脱水量超过体重5时，尿量减少，
6、皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。 五、神志状态：有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，至昏迷，经常出现病理反射。 六、其他：广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。,12,.,实验室检查,（1）高血糖：多数在16.727.8毫摩尔升，有时高达333555毫摩尔升以上，可伴有高渗性昏迷。 （2）高血酮：定性强阳性，定量一般在5毫摩尔升以上，有时高达30毫摩尔升，大于5毫摩尔升即有诊断意义。 （3）血PH值：血P
7、H值7.35，严重者血PH值7.0； CO2结合力常13.38毫摩尔升（30容积），严重者可 898毫摩尔升（20容积）；剩余碱（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。,13,.,（4）血电解质：血钠大多135毫摩尔升，少数正常，偶可升高；若150毫摩尔升，应疑及伴有高渗性昏迷。血钾初期正常或偏低；当少尿、无尿和严重酸中毒时，血钾55毫摩尔升而发生高钾血症；小于3毫摩尔升而致低钾血症。血磷、血镁可低于正常。 （5）血浆渗透压：轻度升高，有时达330毫渗量升左右。 （6）血脂：常显著升高。 （7）尿素氮、肌酐；因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高。 （8）白细胞：常增多。,14,.,（9）血红蛋白与红
8、细胞及其压积：常升高，升高幅度与失水程度有关。 （10）尿酮、尿糖：多呈强阳性。,15,.,诊断注意事项,一、 血糖：未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过33.3mmol/L则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。 二、 酮体：发生临床酮症时血酮体升高均在510倍以上。尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现平行，可以作为诊断依据。 三、 动脉血PH值：酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根及碱剩余明显下降。如果氢离子浓度的增加超过了机体的缓冲能力，则血PH值将急骤下降。CO2结合力只反应碱贮备
9、情况，不能直接反映血PH值。,16,.,以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒，但是还有一些变化必须注意。 酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。 血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯。 即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。,17,.,酮症酸中毒鉴别诊断,1.高渗高血糖综合症：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。 2.乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染，休克，缺氧史，有酸中毒，呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其
10、血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L,18,.,3. 低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。 4.脑血管病变 ：尤其中年以上伴有高血压及动脉硬化者，易出现脑血管病变,19,.,DKA的治疗,一、补液 诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，补液是治疗关键，补液原则是“先快后慢，先盐水后糖水”，一般在前12小时内输入12升液体，以后再视失水，血压、尿量等具体情况决定补液量，一般第一日输液总量30005000ml，失水严重者可更多。对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水
11、，血糖降至13.9mmol/L时可以给5葡萄糖液，每24g葡萄糖加入1U胰岛素，为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。 补液过程中注意尿量。,20,.,二、胰岛素 一般采用小剂量短效胰岛素治疗方案，每小时0.1u/kg胰岛素连续静脉滴注，血糖下降速度3.96.1MMOL/L为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。早期治疗的目的是消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点。由于患者明显脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。,21,.,三、
12、纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗14小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液3060mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾（少量 见尿补钾）。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。 血糖13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。 血糖13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。,22,.,四、纠正酸碱平衡失调 一般可不使用药物，因为 酮体为有机酸，可以经代谢而消失。由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内P
13、H将进一步下降。血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5碳酸氢钠液，血PH值7.2即应停止。禁用乳酸钠。,23,.,五、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。 六、对症处理及消除诱因。 七、其他 如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。,24,.,并发症,（1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死
14、，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。 （2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。 （3）急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。,25,.,（4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。 （5）弥漫性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。 （6）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中，毒可伴发此二症。 （7）其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。,26,.,27,.,糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现的问题,（1） 糖尿病酮症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿，一般
15、在24小时内尿酮可消除。但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现，夜间比白天更多见。在睡觉前加用小量胰岛素，并加用高蛋白、低糖饮食数日后，酮尿即可消失。 （2）有的患者经治疗后，全身酸中毒虽然减轻，但发生轻度呼吸性碱中毒，出现持续过度呼吸症状，一般不需处理，可自行好转。,28,.,（3）偶有患者在治疗后1个月左右，每日需要300单位以上的胰岛素方能控制病情，表现为对胰岛素抵抗（该类患者可能先有胰岛素抵抗，而后发生酸中毒）。 （4）偶有患者治疗后出现肝脏肿大、肝区压痛，甚至门脉压增高而发生腹水，可能与肝糖原贮积量大、肝细胞拟胀有关。这种情况是自限性的，几周后即可恢复正常。 （5）由于晶体的改变，出现远视或近视，使视力在12周内视物不清。,29,.,（6）仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是由于失水、失钠后，在恢复过程中过多地补充而致水、钠储留的结果。（7）糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或加重。,/10/29,.,30,
