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1、.,1,严重心律失常的处理上海市嘉定区中心医院胡善友,.,2,.,3,正常窦性心律 aVR导联P波倒置 II导联P波直立 心率68次/分,.,4,窦性心动过速 窦性心律，心率136次/分，100次/分,.,5,窦性心动过缓 窦性心律，心率为43次/分，60次/分,.,6,窦性心律不齐 窦性心律，吸气时心率加快，呼气时心率减慢,.,7,室性早搏,.,8,房早二联律,.,9,室早有完全的代偿间期,.,10,上图：室性早搏 下图：房性早搏,.,11,多源性室性早搏： 在同一导联中有两种以上形态的室性早搏，联律间期不等,.,12,.,13,室早R on T现象，易诱发室性心动过速,.,14,室早成对,
2、.,15,交界性早搏,.,16,阵发性室上性心动过速，心率为167次/分,.,17,阵发性室上速，心率约200次/分,.,18,阵发性室上速，心率约150次/分,.,19,阵发性室上速，颈动脉窦按摩后心动过速终止,.,20,阵发性房性心动过速，心房率200次/分，2:1下传,.,21,阵发性室性心动过速,室性早搏连发3个以上即称为室性心动过速 心电图特点： 心室率140 200次/分 QRS宽大畸形（时限0.12s） 有继发性ST-T改变 心室率基本整齐 室房分离 可有心室夺获 突发突止,.,22,短阵室速，分别由四个和三个室性搏动组成,.,23,心电监护仪上记录到的阵发性室速， 由R on
3、T的室性早搏发动,.,24,A：阵发性室速，心室率约为200次/分 B：直流电复律后的窦性心律（有室内传导阻滞）,.,25,A：房扑2:1下传B：颈动脉窦压迫后，心室率减慢，扑动波明显,.,26,房扑，不等比下传,.,27,房颤，无P波为f波，心室率绝对不规则,.,28,房颤，心室率100次/分，为快房颤,.,29,快房颤，心室率约130次/分,.,30,房扑与房颤的区别： 上图为房扑，下图为房颤,.,31,室颤,室速蜕变为室颤,.,32,室颤，中间为细颤，两边为粗颤,.,33,窦性静止,.,34,交界性逸搏心律，心率43次/分，QRS波前无窦性P波，QRS波群呈室上性,.,35,.,36,.
4、,37,.,38,.,39,A：交界性逸搏心律，QRS波群0.12s,.,40,上图：P-P规则，R-R规则，心房率为100次/分，心室率为44次/分； 下图： P-P规则，R-R规则，心房率为100次/分，心室率为46次/分。,.,41,房颤合并III房室传导阻滞： 无P波，心室率规则，为58次/分,.,42,房颤合并III房室传导阻滞： 无P波，心室率慢而规则，为32次/分,.,43,B型预激,.,44,.,45,严重心律失常的处理,.,46,.,47,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的
5、原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,.,48,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,.,49,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生
6、，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,.,50,缓慢性心律失常 的处理,阿托品 0.5 mg iv 总量 1-2 mg 异丙肾上腺素 212ug/min iv 氨茶碱 iv 0.25-0.5 mg/kg bolus，0.2-0.4mg/kg/h ivgtt 心脏起搏,Treatment,.,51,.,52,室上性心动过速的处理 （1）刺激迷走神经的方法 1）颈A窦按摩 2）乏氏动作 3）呕心反射,.,53,（2）维拉帕米 510mg/20ml,10分钟 （3）腺苷 6mg/3mlNS ATP10mg/20ml （4）洋地黄 西地兰 0.40.6mg/20ml （5）心律平 70mg/20ml
7、，10分钟 （6）直流电复律 低血压、心功能不全 （7）射频消融,.,54,.,55,.,56,.,57,.,58,抑制旁道传导 普罗帕酮 胺碘酮,.,59,预激征合并房颤,禁用洋地黄、维拉帕米（促进旁道下传、阻滞房室结下传） 电复律 低血压、心功能不全150200焦耳 普罗帕酮 抑制旁道下传 胺碘酮,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,各指南中抗心律失常药物的应用地位,胺碘酮利多卡因 心肺复苏和心血管急救国际指南首选次选 （2000年） (b类) (未确定类) 抗心律失常药物治疗建议首选次选 （2001年） 心脏猝死的防治建议(2002年)首选次选 ST段抬高心肌梗死诊治指南首选 (2004年) (a类) 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选 (2004年),.,65,.,66,.,67,.,68,谢谢,/10/29,.,69,
