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1、.,1,急诊与灾难医学,.,2,第五章 心悸与心律失常,急诊与灾难医学,.,3,第一节 概 述,第五章 心悸与心律失常卢中秋,.,4,主要内容,.,5,一、概 念,心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。,心悸不一定就是病理性的。 心悸不一定就是心律失常，反之亦然。,.,6,二、病因及病理生理机制,由心脏活动过度引起 常与心搏增强或心率改变有关 心律失常是引起心悸的常见原因,.,7,心悸发生的原因,.,8,三、临床特点,常以“心乱”、“
2、心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌” 为主诉 病因不同，临床表现各异,.,9,（一）心律失常,.,10,1.期前收缩,心悸最常见的原因 自觉“停顿感” 自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关 听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇 见于正常人，也见于各类器质性心脏病 根据心电图表现可诊断,.,11,房性早搏（二联律）,室性早搏,.,12,2.心动过速,常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 常突发突止 发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注 听诊：心率100220次/min，节律规则或不规则 心电图表现可提供诊断依据,.,13,房性心动过速,房扑（2:1传导）,房扑伴不等比传导,.,14
3、,快速型房颤,阵发性交界性心动过速,.,15,室性心动过速,心室颤动,.,16,3.心动过缓,自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死 听诊：心率明显减慢 常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等,.,17,窦性心动过缓,窦性静止,.,18,交界性逸搏,II度I型房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,.,19,（二）非心律失常,.,20,1.高动力循环状态,某些生理及病理状态，心率，心肌收缩，心排量，为高动力循环状态。 （活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等） 可伴心悸、胸痛、劳累后气促等 查体：血
4、压，脉压差，心尖搏动，偶尔可闻及杂音 部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常,.,21,2.药物影响,某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸 如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等 患者有用药病史，停药后可好转,.,22,3.心脏神经官能症,由自主神经功能紊乱导致 多见于青年女性 主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱 心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆 无器质性心脏病的依据,.,23,四、心悸的诊断,病史,查体,辅助检查,详细询问： 发作方式 诱因 既往病史 服药史,重点检查： 心脏体征 注意体温、 贫血、突眼、
5、 甲状腺等,心电图（Holter） 心超 、 X线、 生化检查（甲功）,.,24,五、急诊治疗原则,与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗 心律失常的急诊治疗原则,.,25,六、心悸急诊处理流程,.,26,第二节 严重心律失常,第五章 心悸与心律失常卢中秋,.,27,主要内容,.,28,一、概念,心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。,.,29,二、快速性心律失常,.,30,（一）心室扑动及心室颤动,临床表现：意识丧失，阿斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大 心电图：
6、,心室扑动,心室颤动,处理：立即实施CPR,.,31,（二）室性心动过速,临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死 心电图：,QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反， 频率100250次/分 ，心律规则,.,32,宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法,Vi同一QRS波起始40ms的电压 Vt同一QRS波终末40ms的电压,.,33,室性心动过速的急诊处理,2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等 射频消融术 埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）,.,34,室性心动过速的药物治疗,伴有心功能不全的室速患者首选。 用法： 150mg+20
7、-40ml NS IV（10min），后以1-1.5mg/min维持，24h1.2g，最大可达2.2g 注意点： 低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用,胺碘酮,.,35,最适用于急性心梗患者 用法： 20mg/min ivgtt 至心律失常消失，总量可达17mg/kg 注意点： QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用,普鲁卡因胺,.,36,最佳适应症同普鲁卡因胺 用法： 50100mg iv（12min），必要时每隔510min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止 注意点： 高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用,利多卡因,.,37,适用于ACS、
8、甲亢、梗阻性心肌病等 用法： 5mg iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。 注意点： 缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用,美托洛尔,.,38,不能用于心功能受损的患者 用法：维拉帕米2.55.0mg，iv。1530min后重复，最大量20mg,钙拮抗剂,镁剂,适用于低血镁和扭转性室速 用法：12g硫酸镁用50100ml液体稀释后，560分钟内输入，继之0.51.0g/h 维持,.,39,（三）室上性心动过速,临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等 心电图：,QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波， 频率160250次/分,.,40,窄QRS波心
9、电图的鉴别,窄QRS波心动过速（QRS120ms）,节律规整,心电图P波,房率室率,房扑或房速,PR间期,短（RPPR）,长（RPPR）,RP70ms,RP70ms,AVNRT,AVNRT AVRT 房速,房速 PJRT 非典型AVNRT,房颤 房速或房扑不规则下传 多源房速,否,是,是,否,AVNRT：房室结折返性心动过速 AVRT：房室折返性心动过速 PJRT：持续性交界性折返性心动过速,.,41,室上性心动过速的急诊处理,2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 刺激迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 受体阻滞剂 经食道心房调搏 射频消融术,.,42,室上性心动过速的
10、药物治疗,室上速的首选药物 用法： 612mg快速iv（510s），35min后可加倍剂量重复1次 注意点： 合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄60岁者等禁用。,腺 苷,.,43,抗心律失常谱广，疗效好 用法： 70mg稀释后IV（5min），1020min后无效可重复1次 注意点： 心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用,心律平,.,44,室上速伴心功能不全者首选 用法： 0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可再给0.20.4mg 注意点： 不能排除预激综合征者禁用,西地兰,.,45,（四）心房颤动,临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，
11、心音强弱不等，脉搏短绌。 心电图：,急诊处置：治疗心律失常；预防血栓,.,46,（五）严重心动过速急诊处理流程,室上速伴束支阻滞,.,47,二、缓慢性心律失常,（一）窦性停搏及病态窦房结综合征 （二）高度房室传导阻滞 （三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程,.,48,（一）窦性停搏及病态窦房结综合征,临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征 心电图：,窦性停搏,病窦患者表现为交界性逸搏心律,.,49,急诊处理,药物治疗： 阿托品 异丙肾上腺素 舒喘灵 氨茶碱 起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者,.,50,（二）高度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过21 临床表现： 心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等 心电图： 心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于21,.,51,急诊处理,处理同III度房室传导阻滞 药物治疗： 阿托品 麻黄碱 异丙肾上腺素 起搏器治疗：,临时起搏器,.,52,（五）心动过缓急诊处理流程,.,53,Thank You !,/10/29,.,54,
