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1、.,1,常见心律失常的诊治,上海交通大学医学院附属仁济医院 刘建平,.,2,心律失常的分类,1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 2、按发病原理分类：激动起源异常、激 动传导异常、激动形成合并传导异常（并行心律、隐匿性传导、差异性传导）、人工心脏起搏器引起的心律失常 3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）:缓慢性心律失常和快速性心律失常,.,3,常见心律失常的治疗概况,1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术 2、快速性心律失常：药物治疗有四大类；非药物治疗也有电复律、起搏器、ICD,.,4,心律
2、失常药物的分类,类:钠通道阻滞剂 a:奎尼丁为代表 b:利多卡因,慢心律为代表 c:心律平,莫雷西嗪为代表 类:阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 类:胺碘酮,索他洛尔 类:异搏定,恬尔心 其它未分类:腺苷、地高辛等,.,5,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，感染发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,.,6,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作(射频消融、c类和类
3、抗心律失常药、预激并发房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者应立即电复律）。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,.,7,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功
4、能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,.,8,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,.,9,治疗方法循证医学评价,类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 a类：可接受，安全
5、，有用，有好至很好的证据支持应用。 b类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 类：不可接受，无益，可能有害。,.,10,心律失常处理程序,.,11,室上性心律失常的急诊药物治疗,.,12,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、地高辛（b）。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,.,13,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速 当不能行电转复或电转
6、复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）。,.,14,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、胺碘酮（b）。,.,15,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 预激伴房颤
7、/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,.,16,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 转复窦律：房颤持续24小时以上需抗凝 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）。 顿服普罗帕酮600mg（国外文献报道）。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。 目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（T
8、edisamil）等,.,17,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作， 心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）。 心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,.,18,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗， 对心律失常只可用药控制心室率，如
9、地高辛，胺碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 根治需进行射频消融。,.,19,室性心律失常的治疗,.,20,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速 注意促心律失常作用,.,21,稳定的单形或多形室速处理程序,.,22,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 应
10、用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,.,23,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,.,24,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b
11、）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,.,25,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,.,26,室颤/无脉搏室速处理程序,.,27,抗心律失常药物的急诊应用,.,28,抗心律失常药,胺碘酮： 适应症： 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速（b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率（b） 特别适用于有心功能受损的
12、病人,.,29,抗心律失常药,胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,.,30,抗心律失常药,普鲁卡因胺： 适应症： 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽QRS心动过速 剂量： 20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg 紧急情况下可50mg/kg至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过24小时者,.,31,抗心律失常药,索他
13、洛尔： 适应症：室性和室上性心律失常 剂量：11.5mg/kg静注，10mg/分 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速 心功能不好时慎用,.,32,抗心律失常药,利多卡因： 适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,.,33,抗心律失常药,利多卡因： 心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量3mg/kg 负荷量后可用14mg/分静滴 24小时后应减量
14、，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,.,34,抗心律失常药,-阻滞剂： 适应症：急性冠状动脉综合征（类） 用法： 阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服 美托洛尔：5mg静注（5分钟内） ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服,.,35,抗心律失常药,-阻滞剂： 艾司洛尔： 可用于控制房颤和房扑的室率（类），异位性房早（b），不适当窦速（b），扭转性室速（安装起搏器后）（b） 0.5mg/kg静注（1分钟），继以50g/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 g/kg/分钟。以此类推。最大维持量3
15、00 g/kg/分钟，可连续用药48小时,.,36,抗心律失常药,溴苄胺： 作用复杂，有低血压等副作用 现有更安全有效的药物 目前已无厂家生产 2000年心肺复苏指南中取消了本药 镁剂： 只可用于低血镁和扭转性室速 不推荐AMI后常规预防性应用 剂量：12g加入50100ml5%GS静滴,.,37,抗心律失常药,腺苷： 用于终止交界区参与的室上速 对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断 不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速 起始剂量6mg，13秒内注入。无效12分钟后可给2mg 副作用多见但短暂,.,38,抗心律失常药,氟卡胺： 静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用
16、于心功能不好及冠心病的病人 Ibutilide: 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果 剂量：1mg静注（10分钟），间隔10分钟可重复 需持续心电监测46小时，防止扭转性室速,.,39,抗心律失常药,钙拮抗剂： 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速 普罗帕酮： 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性心律失常 有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人,.,40,氨碘酮电生理特性,频率依赖性的钠通道阻滞作用 非竞争性的b 肾上腺素能抑制作用 钾通道阻滞作用 钙通道阻滞作用 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚,.,41,氨碘酮电生理特性,传 导 系 统 收 缩 纤 维 窦结 房室结 H.P. 心房 心室 自律性 传导 兴奋性 收缩性 ,.,42,氨碘酮血
