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1、.,1,成年人致残的第一大慢性疾病骨性关节炎的诊治,Osteoarthritis（OA）,铁岭市中医院骨伤科 罗栋新,.,2,骨关节炎（OA）危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80% 致残率高达53% OA已成为致残头号杀手！,.,3,中国越来越重视OA的诊治,骨关节炎诊治指南,.,4,西医定义：骨关节炎OA是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧关节等部位，该病亦称骨关节病、退行性关节炎、
2、增生性关节炎等。,.,5,骨性关节炎的中医认识,骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。 本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。 中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”,.,6,骨关节炎（OA）病因,原发性OA： 易
3、患因素： 年龄 55岁 多发 性别 肥胖（BMI) 种族 性激素,继发性OA 先天性发育异常 关节内骨折，半月板破裂 肢体力线异常（先天、后天） 感染性关节炎后继发 骨坏死后继发,.,7,OA好发部位和不常受累的关节,脊柱 1.颈椎 好发于C5-6，C6-7，C4-5，C7-T1。 2.腰椎 好发于L4-5，L-S1，L3-4。 外周关节 1.手Heberden结节。拇腕掌关节。 2.髋关节 疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，会阴和膝内侧。髋关节内收外展、内旋障碍，但尚可屈曲。 3.膝关节 肥胖女性。 4.足 特别是第一跖趾关节。 四、不常受累的关节 肩、肘、腕、掌指关节和踝关节。,.,8,症状和
4、体征,关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 30 min 关节肿大 手部关节可出现Heberden结节 部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感） 多见于膝关节 关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍,.,9,实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查可以使异常,.,10,X线检查,1非对称性关节间隙变窄 2
5、软骨下骨硬化和（或）囊性变 3关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液 4部分关节内可见游离体或关节变形,.,11,手 骨 关 节 炎,.,12,膝关节骨关节炎,.,13,膝关节骨关节炎,.,14,膝关节骨关节炎,.,15,髋臼发育不良x线测量,.,16,髋关节骨关节炎,.,17,OA的诊断和评估流程,病史体征,诊断为OA,影象检查,确定疾病状态,疼痛评估 （1）总体评估：无痛轻度中度及重度 （2）视觉模拟量表VAS（010） （3）功能评估：WOMAC, AIMS,合并疾病： 肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险 心血管风险,OA的治疗,评估指标,医生临床思维的训练和掌握诊
6、治方法,.,18,视觉模拟量表VAS（010）,轻度疼痛平均值为2.571.04；中度疼痛平均值为5.181.41；重度疼痛平均值为8.411.35,.,19,WOMAC评分量表,.,20,膝关节OA诊断标准,1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者（40岁） 5晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感） 符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OA,.,21,膝关节的解剖结构,.,22,髋关节OA诊断标准,1近1个月反复髋关节疼痛
7、2红细胞沉降率 20 mm/h 3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 满足1+2+3条或1+3+4条 诊断髋骨关节炎,.,23,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度,.,24,目的,控制疼痛 改善功能 提高与生命相关的健康质量 避免治疗中的不良反应,.,25,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛 改善功能 使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,.,26,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线,.,
8、27,自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗,患者教育,.,28,减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,.,29,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,.,30,骑自行车 游泳 散步 ,有氧锻炼,非药物治疗,.,31,关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力训练,非药物治疗,.,32,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗 水疗 超声波,针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） ,非药物治疗,.,33,减少受累关节负重,行走支持,手杖
9、拐杖 助行器,非药物治疗,.,34,药物治疗,局部药物治疗 全身药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 其他止痛剂 关节腔注射 改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效 选择药物治疗,.,35,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合 不良反应轻微,适用于手和膝关节OA 采用口服药前建议首选局部药物治疗,.,36,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据病情检查血 尿常规
10、 大便潜血及肝肾功能 强调,.,37,首选对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg,全身镇痛药物用药方法,.,38,对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用 非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性COX-2抑制剂,.,39,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs 抑制COX-2发挥抗炎作用 抑制COX-1引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 19
11、97;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1 (基础酶),COX-2 (诱导酶),胃肠道 肾脏 血小板,炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞,非选择NSAIDs抑制剂,选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应,.,40,NSAIDs治疗危险因素评估 NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制剂。口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素 附表： NSAIDs治疗的危险因素,.,41,NSAIDs治疗中 上消化道危险因素的评估（高危）,.,42,N
12、SAIDs治疗中心脑肾危险因素的评估（高危）,.,43,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂,.,44,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,.,45,.,46,.,47,改善病情药物及软骨保护剂,双醋瑞因 具有结构调节作用 氨基葡萄糖 鳄
13、梨大豆未皂化物 （avocado soybean unsaponifiables,ASU） 多西环素等,一定程度上可延缓病程 改善患者症状,.,48,治疗目的,进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科治疗,.,49,治疗方法,游离体摘除术 关节清理术？！ 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）,.,50,外科治疗,关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。,对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。,.,51,关节镜手术,.,52,截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。,膝内翻胫骨近端截骨,.,53,关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X 线证实关节损坏明显者，原发性骨关节 炎年龄相对较大的患者。,.,54,人工关节置换术,.,55,谢谢大家！,.,56,/10/29,.,57,
