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1、.,1,老年终末期肾衰竭患者血液透析Hemodialysis in Elderly ESRD Patients,.,2,老年人,我国老年人权益保障法第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁 国际上发达国家老年人的年龄起点标准是65周岁，发展中国家为60周岁,.,3,老年血液透析患者,首次血液透析时年龄超过60周岁的终末期肾衰竭患者 长期维持性血液透析患者，年龄已超过60周岁，仍然在进行血液透析治疗,.,4,血液透析患者老龄化,上海市2005年全年新增血液透析病人3872例，平均年龄59.2岁 上海市截至2005年12月31日仍在血液透析的病人为4556例，平均年龄59.6岁,59.2,59.6
2、,.,5,血液透析患者老龄化,新华医院肾内科首次进行HD时年龄超过60周岁的ESRD患者占同期维持性血液透析患者的58% 美国、日本和欧洲资料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占总数的50%,.,6,血液透析患者老龄化,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年上海市新增终末期肾衰竭患者情况,.,7,血液透析患者老龄化,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年末上海市透析患者情况,.,8,老年ESRD病因,糖尿病肾病 高血压肾病 梗阻性肾病 肾小球肾炎 多囊肾,.,9,老年血
3、液透析患者特点,个体差异大 开始肾替代治疗晚 合并症和并发症多 生存率低,.,10,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,11,血液透析时机,根据血肌酐水平选择血液透析时机对老年ESRD患者并不合适 依据C-G公式，MDRD或MDRD简化公式计算Ccr或GFR，核素测定GFR选择开始血液透析时机,.,12,血液透析时机,严重或极度营养不良，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒，严重肾性贫血，高度浮肿等临床情况，宜尽早血液透析治疗,.,13,血液透析时机,应仔细寻找并纠正加重或恶化肾功能的临床情况，只有终末期肾衰竭患者才需
4、维持性血液透析治疗,.,14,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,15,血管通路选择,自体动静脉内瘘仍为首选 建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难 年龄大 合并症多 外周血管病变 颈内静脉、锁骨下静脉长期留置导管，人造血管植入,.,16,血管通路选择,人造血管植入，如血流量过大，可诱发/加重心力衰竭 无证据表明自体动静脉内瘘、长期留置导管对心血管功能有影响 临床上碰到自体动静脉内瘘、腹透置管术后多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免,.,17,血管通路选择,Click to edit text styles,200
5、8上海市透析登记报告,2007年末上海市透析患者血管通路情况,.,21,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,22,抗凝方法选择,与其他人群无区别 建议选用低分子肝素 合并心脑血管疾病 存在高脂血症 潜在的消化道出血 骨质疏松,.,23,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,24,透析过程中低血压,老年ESRD患者血液透析过程中低血压发生率20%30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者 发生原因 血浆再充盈率低：透析过程中，血容量维持有懒
6、于组织间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低 干体重设置不当，过多超滤脱水 超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单位时间液体清除率，液体再充盈不能适应 低蛋白水平 透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压,.,25,透析过程中低血压,老年人外周血管阻力改变敏感 醋酸盐透析液扩张血管 透析液温度改变：较高温度，使血管扩张. 透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力 老年人自主神经病变：不易维持血压. 心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不能通过心肌收缩力来维持心博量,.,26,透析过程中低血压,血管活性物质变化 NO水平：对NO合成抑制下降有关 胰岛素水平：不能证实有血管扩张作
7、用，可能与NO相互作用导致血管扩张 精氨酸加压素,.,27,透析过程中低血压,处理 客观方法确定干体重 超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15% 避免使用低钠透析液 避免使用醋酸盐透析液 透析中发生进食有关低血压者不要进食 低温透析，可减少低血压发生 血液滤过，适应心血管不稳定者 屡发低血压可给于NO抑制剂(Methylene blue),.,28,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,29,猝 死!,Dialysis patients are at high risk for all cause death
8、 Dialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac-related death compared to the general population 65% of cardiac deaths are due to cardiac arrest,cause unknown,and arrhythmia,.,30,猝 死!,Ischemic heart disease Abnormalities in myocardial ultra-structure &function Hypertension Left
9、 ventricular hypertrophy Cardiomegaly Electrolyte shifts in HD patients(potassium fluxes) ,.,31,Cardiac Death Rates(per 1000 pt-yr) for Period Prevalent HD Patients by Age Groups,.,32,Sudden Cardiac Death Distribution by Age Group,0.08%,6.80%,33.50%,28.50%,31.10%,Sudden cardiac death (N=35433),.,33,
10、老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,34,合并症,老年血液透析患者合并症多 糖尿病 冠心病 高血压 充血性心力衰竭 左心室肥大 心脏扩大 脑血管疾病 外周血管疾病 肿瘤 影响老年血液透析患者生存和生活质量,.,35,合并症,合并症 美国 日本 欧洲 冠心病 49.8% 19.2% 29.4% 充血性心力衰竭 45.8% 6.1% 25.0% 其他心脏病 36.3% 23.9% 36.5% LVH 34.4% 28.1% 55.2% 心脏肥大 34.9% 29.4% 34.4% 高血压 83.2% 55.9% 72
11、.7% 脑血管疾病 18.4% 12.5% 13.7% 外周血管疾病 26.1% 11.5% 22.5% 糖尿病 45.7% 25.6% 20.1% 肺部疾病 13.0% 1.4% 10.7% 肿瘤 9.6 5.3 9.0 心理疾病 24.2 2.5% 24.7%,.,36,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,37,生存率,ESRD患者经MHD治疗, 存活时间仍明显低于普通人群 40岁开始透析者, 预计平均尚能存活9.3年, 59岁开始透析者只有4.3年, 而同龄普通人则分别为37.4 年和20.4年 两个群体存
12、活时间的差异随年龄增加而增大,.,38,670 例透析患者的长期存活情况,开始透析时平均年龄6014 岁, 其中65 岁以上365 例(54% ) 统计存活时间不包括行肾移植和开始透析后30天内死亡者 65岁以下组5年存活率为77.1% , 总体为51% 死亡率并未随年龄增大而增加,59,55,44,40,30,.,39,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,40,营 养,营养是影响透析患者预后的重要因素 营养不良、低蛋白血症的患者, 并发症和死亡的危险性增加 血浆白蛋白水平是评价营养状况的重要指标 老年人营养不良
13、的发生率高于青年人 长期存活的老年患者, 无论是血浆白蛋白、胆固醇水平, 还是作为蛋白质摄入量标志的蛋白分解率(PCR) ,均处于较高水平,.,41,血浆白蛋白水平,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年末上海市血液透析患者血浆白蛋白情况,.,42,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性,.,43,透析充分性,透析剂量与并发症和死亡率之间的关系非常明显 因为老年血液透析患者的尿素氮和蛋白分解率低，透析剂量可以小一些：错误 老年血液透析患者经常因意外情况而中止透析, 实际
14、透析剂量与预定剂量不符 老年血液透析患者透析剂量也应该由KT/V或尿素下降率来决定, 应与青年透析者相当,.,44,透析充分性,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年末上海市血液透析患者透析充分性,.,45,透析充分性,Modena 透析中心老年患者的透析处方比较 存活 5 年 存活 10 年 例数(n) 161 32 平均透析器膜面积(m2) 1.2 1.3 高通量透析器使用数(n) 15(9.3% ) 7 (21.8% ) 平均血流量(ml/min) 280(180360) 300 (250380) 平均每次透析时间(min) 220(180 270) 230 (210 270) 透析2 次/周 11 (6.8% ) 透析3 次/周 142 (88.2% ) 30 (93.7% ) 透析4 次/周 8 (5% ) 2 (6.3% ) 平均干体重(kg) 60.4 (33.992) 57.7 (41.677.4) 实际与干体重之差(kg) 2.4 (0.54.7) 2.6 (1.54.0) 达到干体重 139 (86.3% ) 30 (93.7% ) 平均KT/V 1.13 1.27,THANK YOU,/10/29,.,47,
