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1、.,1,眩晕的床旁检查及辅助检查,河南省眩晕病诊疗中心 河南中医药大学第一附属医院 河南中医大学眩晕病研究所 张怀亮,.,2,眩晕是临床常见症状，病因及发病机制复杂，随着研究的不断深入，越来越凸显出相关床旁检查及辅助检查的重要性。,.,3,眩晕检查,1、体格检查（床旁检查） 2、前庭功能低频、中频、高频检查 3、耳石器功能检查 4、耳石诱发检查及复位治疗 5、平衡功能检测 6、听力学检查,.,4,体格(床旁)检查,1、神经科查体 2、眼动、眼震检查 3、姿势步态检查 4、听力检查,.,5,眩晕床旁检查一般情况（体格检查）,血压 静态血压 动态血压 峰值 、谷值 左右血压 锁骨下动脉盗血综合征（
2、SSS） 卧、立位血压 直立性低血压,.,6,眩晕床旁检查一般情况（体格检查）,心率 了解心率的快慢及节律 心率40次/分 心率170次/分 窦性停搏3s 动态心电图,.,7,眩晕床旁检查(一)神经系统,眩晕病人应当进行的神经系统体格检查主要包括： 1、一般检查 2、脑神经检查 3、运动系统检查 4、感觉系统检查 5、反射检查 6、共济运动检查 7、自主神经功能检查,.,8,眩晕床旁检查(一)神经系统,眩晕病人进行神经系统的体格检查，对于鉴别周围性眩晕及中枢性眩晕意义重大，也决定了病人是否能够及时得到合理治疗。,.,9,眩晕床旁检查(二)眼部检查,1、眼球位置 在9个不同的方向上（直视、上、下
3、、左、右、左上、左下、右上和右下）检查，必要时需要加做三种遮盖试验（单眼遮盖法、遮盖/去遮盖法和交替遮盖法）。 注：部分耳石器通路病变造成的眼偏斜和先天性隐性眼球震颤，如不进行遮盖试验，常很难发现眼位异常。,.,10,眩晕床旁检查(二)眼部检查,1、眼球位置 第一眼位（直视） 首先观察是否存在眼偏斜或周期的眼球运动（自发眼震、扫视振荡）。 眼球位置异常表现 扫视振荡包括眼球摆动、眼球阵挛可以在各种疾病中观察到，比如脑干脑炎，脑干或小脑肿瘤、中毒，最常见于副肿瘤综合征。,.,11,眼球阵挛,.,12,眩晕床旁检查(二)眼部检查,1、眼球位置 第二眼位 指眼球内收、外展、上转和下转 主要观察凝视固
4、定能力及部分眼肌运动。 第三眼位 指眼球向内上、内下、外上和外下的转动 主要观察部分眼肌运动情况。,.,13,眩晕床旁检查（二）眼部检查,2、眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR） 包括三个特征： 眼扭转（ocular torsion，OT） 眼偏斜（skew deviation，SD） 头歪斜（head tilt，HT）,.,14,眩晕床旁检查(二)眼部检查,2、眼偏斜反应(SD) 检查时，要求患者双眼直视前方，可以观察到患者头位姿势和眼位的异常（头歪斜、眼偏斜），头歪斜通常偏向眼低位一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现的眼球外旋，通常眼底拍片检查进行确定。,.,15,眩晕
5、床旁检查(二)眼部检查,2、眼偏斜反应(SD)报告,.,16,眩晕床旁检查(二)眼部检查,2、眼偏斜反应(SD)视频,.,17,眩晕床旁检查(二)眼部检查,2、眼偏斜反应 OTR核心是因为耳石重力传导通路受损 。周围耳石重力传导通路的损害可见于椭圆囊、迷路和前庭神经病变，引起同侧OTR ，中枢性耳石重力传导通路的损害多见于脑干和小脑病变，也可见于丘脑和前庭皮层中枢 。,.,18,眩晕床旁检查(二)眼部检查,2、眼偏斜反应 脑干传导通路起自前庭核，在脑桥经内侧纵束交叉至对侧抵达位于中脑上端的Cajal间质核。交叉之前OTR偏向同侧，交叉之后OTR偏向对侧。,.,19,眩晕床旁检查(二)眼部检查,
6、2、眼偏斜反应 延髓和脑桥下部由于处于交叉之前，表现为同侧病变。小脑的损伤可引起同侧或对侧的OTR，取决于损伤的结构。Baier对小脑梗死患者引起的OTR进行影像学分析，发现小脑梗死损伤齿状核会引起对侧OTR，而非齿状核区域受损则引起同侧OTR。,.,20,眩晕床旁检查(二)眼部检查,2、眼偏斜反应 丘脑病变引起OTR多见于脑血管病，损伤累及中脑上端Cajal间质核。岛叶前庭皮层中枢是多种前庭感觉皮层的整合中枢，一侧的前庭皮层损伤通常造成对侧主观垂直视觉偏斜，常不伴有头歪斜和眼偏斜。,.,21,眩晕床旁检查（二）眼部检查,3、眼侧倾 眼侧倾常提示橄榄-小脑通路受损。让患者闭上眼睛，然后迅速睁开
7、，观察是否存在异常眼球移动或偏斜及移动的方向。,.,22,眩晕床旁检查（二）眼部检查,3、眼侧倾 如患者睁眼时眼球由右外侧回到中间位，则提示患者在闭目时存在眼侧倾为右侧位（+），患者可能为右侧（同侧）延髓背外侧或左侧（对侧）小脑受损。,.,23,眩晕床旁检查二眼部检查,4、自发性眼震 自发性眼震提示前庭迷路静态张力不平衡或中枢性张力不平衡。正确地评估自发眼震的方向和强度在眩晕定位诊断中具有很重要的意义。,.,24,眩晕床旁检查眼部检查,4、自发性眼震 单侧周围前庭通路传入受损，眼震水平成 分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强，朝 向慢相侧注视时眼震减弱，符合Alexander定 律，但是眼震方向
8、不改变，通常可被固视抑 制(对光反应减弱)。,.,25,眩晕床旁检查二眼部检查,4、自发性眼震 中枢性自发眼震形式多种多样，通常不能 被固视抑制。一般来说，当眼震的方向不符 合周围前庭性眼震，需要考虑是否为中枢性的。,.,26,眩晕床旁检查二眼部检查,4、自发性眼震 单向的水平/扭转眼震可以被固视抑制，不能简单地被认为是周围性的，除非观察到其他支持周围性损害的临床证据，比如温度试验阳性、踏步试验阳性等。,.,27,眩晕床旁检查二眼部检查,5、动态视敏度（dynamic visual acuity， DVA）检查 患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查者用手以2 Hz的频率水平或垂直摇动患者
9、的头来观察动态视敏度，同时患者读视敏度表，如果视力比静止时下降两行，则疑有前庭-眼动反射功能减退。,.,28,眩晕床旁检查二眼部检查,6、凝视诱发眼震 凝视诱发眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）指的是当患者注视上、下、左、右各30度时出现的眼震，每个位置记录眼动20秒以上。,.,29,眩晕床旁检查二眼部检查,6、凝视诱发眼震 凝视眼震出现，推测受损的可能解剖部位： 损伤的GEN各个方位都会出现。尤其在小脑绒球/副绒球，主要是神经变性疾病，也可以是由于中毒（抗癫痫药、苯二氮卓类、酒精）引起。,.,30,眩晕床旁检查二眼部检查,6、凝视诱发眼震 纯水平GEN，提示脑干水平凝
10、视固定的神经整合中枢（舌下神经前置核、前庭神经核、小脑绒球或副绒球）损伤。,.,31,眩晕床旁检查二眼部检查,6、凝视诱发眼震 纯垂直GEN，提示垂直凝视固定的整合中枢（中脑涉及Cajal间质核）。 分离性GEN（外展比内收增强），伴有 内收障碍时，可出现在核间性眼肌麻痹。,.,32,眩晕床旁检查二眼部检查,6、凝视诱发眼震 出现下跳性眼震时，向下看时眼震增强，一般是双侧小脑绒球/副绒球功能损伤 。 在凝视眼震的患者若能观察到反跳性眼震，即若在右侧凝视至少60 s后回到第一眼位，则出现瞬时的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝视的方位），提示小脑绒球/副绒球或小脑通路受损 。,.,33,眩晕床旁检查二
11、眼部检查,6、凝视诱发眼震 注意凝视性眼震与末位性眼震的区分。末 位性眼震在正常人群也会出现，在眼睛过度 偏斜凝视时出现，一般持续时间较短，且幅度、频率较低。若末位眼震持续超过20 秒（持续的末位眼震），则为病理性眼震。,.,34,眩晕床旁检查二眼部检查,位置试验：仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、悬头位、悬头左侧、悬头右侧。 检查过程中动作要缓慢，观察各个体位眼震持续60s，观察眼震方向、速率。从而鉴别中枢与外周性眩晕。,.,35,眩晕床旁检查二眼部检查,中枢性眼震 外周性眼震 眩晕程度轻 眼震方向不固定 粗大而慢眼震 无潜伏期 持续时间长 前庭反应分离,眩晕程度重 眼震方向固定 小而快眼震 有潜
12、伏期 持续时间短 前庭反应协调,.,36,眩晕床旁检查三姿势步态检查,.,37,眩晕床旁检查四听力检查,严格意义上，所有的眩晕病人都应当进行听力评估。在病史询问时就应当了解病人是否有单侧的听力下降。,.,38,眩晕床旁检查四听力检查,在开始检查前应用电耳镜观察患者的外耳道，确定耳聋是否由耵聍引起。 如果患者确有听力障碍，应借助音叉确定耳聋的性质为传导性还是感音性。,.,39,眩晕床旁检查四听力检查,Rinne试验： 先将震动的音叉底部置于乳突（骨传导）上，等听不到声音后将音叉叉部放在耳道的前方（气传导），询问哪一种方式的声音较大和持续的时间较长。 正常及神经性聋时，气传导较强和持续时间长（Ri
13、nne试验阳性）。如果骨传导较强、持续时间较长（Rinne试验阴性）为传导性的听力丧失。,.,40,眩晕床旁检查四听力检查,Weber试验： 将音叉底部置于病人头顶中线处，询问病人听到的声音是否位于头顶中间，两耳的声音强度是否一致。如果耳聋侧声音较大，则听力丧失为传导性，严重的单侧神经性耳聋的病人只有健耳能听到声音。,.,41,眩晕床旁检查四听力检查,传导性耳聋 中耳病变 感音神经性聋 内耳病变 目前，上半规管裂隙综合征可伴有传导性耳聋。,.,42,前庭功能检查,.,43,前庭功能检查,前庭低频功能检查：视频眼震图（VNG） 转椅试验 前庭中频功能检查：摇头眼震（HSN） 前庭高频功能检查：视
14、频头脉冲（vHIT） 前庭自旋转（VAT）,.,44,前庭低频功能检查,丹麦视频眼震图（VNG）,.,45,视频眼震图(VNG),检查内容及意义： 视动检查 鉴别中枢性、外周性眩晕 位置试验 耳石症诊断并针对性耳石复位 冷热试验 水平半规管低频功能检测,.,46,视频眼震图(VNG)临床价值,（一）明确诊断耳石症、前庭神经炎、双侧前庭病、良性复发性眩晕、前庭型偏头痛 （二）辅助诊断梅尼埃病、运动病、Hunt综合征及准确评估各类前庭损伤。,.,47,前庭低频功能检查,VNG结论：左水平半规管低频功能减低，建议前庭康复,.,48,前庭低频功能检查,视频眼震图(VNG),结论：1、右水平半规管结石
15、Barbecue法复位 2、双侧水平半规管低频功能正常,.,49,前庭中频功能检查,摇头眼震（HSN） 增强自发性眼震试验，中频（2Hz，2次/s）摇头刺激，我中心通过远程无线视频眼震仪记录，分析前庭中频功能，鉴别前庭功能是否代偿，指导临床及前庭康复。,.,50,前庭中频功能检查,摇头眼震（HSN）,左侧小脑脑梗患者，前庭中枢未代偿,.,51,前庭高频功能检查,1、视频头脉冲（vHIT）：检查双侧六个半规管高频功能，配合视频眼震图，将全面评估前庭低、中、高频功能，用于明确诊断前庭神经炎，辅助诊断梅尼埃病、良性复发性眩晕、耳石症等。,.,52,前庭高频功能检查,1、河南省眩晕病诊疗中心-视频头脉
16、冲（vHIT）,.,53,前庭高频功能检查,视频头脉冲（vHIT）,.,54,前庭高频功能检查,1、河南省眩晕病诊疗中心-视频头脉冲（vHIT）,.,55,前庭高频功能检查,2、前庭自旋转（VAT）: 检测前庭高频功能，通过相位、增益、对称性，鉴别中枢性、外周性眩晕，判断前庭外周性眩晕侧别（左侧/右侧），具有无创快速准确特点。,.,56,前庭高频功能检查-（VAT）,.,57,耳石器功能检查,1、oVEMP: 椭圆囊功能 2、cVEMP: 球囊功能,.,58,耳石器功能检查,意义： 用于诊断及鉴别诊断前庭上、下、全神经炎 oVEMP功能检查，判断耳石预后 cVEMP功能检查，了解梅尼埃病球囊积水状态 VEMP阈值诊断上半规管裂隙综合征、梅尼埃病,.,59,耳石器功能检查,oVEMP: 振幅比：1.40（正常值1.61） 不对称比：0.17（正常值0.29） 双侧椭圆囊功能正
