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1、.,1,食 管 癌,济钢医院外一科,.,2,复习思考题,1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？ 2 肺癌的临床症状有哪些？ 3 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？ 4 试述肺癌的治疗原则。,.,3,复习思考题,1 食管有何解剖学特征？按组织病理学如何分类？ 2 食管癌的临床症状有哪些？ 3 哪些辅助检查有助于食管癌的诊断？ 4 试述食管癌的治疗原则。,.,4,流行病学,.,5,特点：,常见的一种消化道恶性肿瘤。 发病年龄多在40岁以上。 5070岁年龄段最多见。 占各部位癌死亡的第二位。 发病率：男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 死亡率 16.70/10万人口
2、（70年代统计）,.,6,1. 食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万 新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔城的托里县最高： 发病率90.75/10万 和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万,.,7,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,.,8,.,9,.,10,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北
3、、山东、广东,.,11,2.食管癌高发民族,国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.黑人 国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万,.,12,2.食管癌的病因,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素,.,13,病 理,.,14,食管的解剖特点,长度：男 2530 cm 女
4、 2328 cm 三个生理性狭窄 入口（N6） 跨弓（T5） 过膈肌裂孔（T10）,.,15,临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及长度,.,16,食管分段,（1）.解剖分段 颈段（5cm ） 食管入口-胸骨切迹 胸段（18cm） 胸骨切迹-膈裂孔处 上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘 中胸段 主动脉上缘-肺下静脉 下胸段 肺下静脉-膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔-贲门,.,17,.,18
5、,颈段:食管入口至胸骨柄上沿。 胸段: 胸上段 胸中临床分段（UICC，1997） 颈段：入口或环状软骨下缘（N6）距门齿（15cm） 胸骨柄上缘平面（T2） （18cm） 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 （T2 18 cm） 气管分叉平面（T6 24cm） 胸中段：气管分叉（T6 24cm）至食管胃交接部（贲门口）全长的上半（T8 32cm） 胸下段：气管分叉（T8 32cm ）至食管胃交接部（贲门口）全长的下半（ T10 40cm） 胸下段包括食管腹段段 胸下段 腹段,.,19,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,.,20,临床分段 上段 食管入口-主动脉弓上缘
6、 中段 主动脉弓上缘-肺下静脉 下段 肺下静脉-贲门,.,21,（3）.1987年国际抗癌联盟分法 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘到贲门中 点以上 下段 主动脉弓上缘到贲门中 点以下,.,22,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),.,23,2. 好发部位及发病率,.,24,食管邻近组织及器官,颈段：前：甲状腺 侧：颈总动脉 左：胸导管、喉返N、甲下A 后：椎前筋膜 胸上段： 气管、左锁骨下A、左颈总A、右头臂A、 主A 弓、胸导管、甲状腺下A、奇V弓 胸中、下段： 气管分叉、胸主A、胸导管、奇V、迷
7、走N、心房、左下 肺V、食管A支,.,25,食管的组织结构,无浆膜层 环行肌层薄 纵行肌层厚,.,26,病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,.,27,鳞状上皮癌-95% 腺癌源于食管腺体或异位柱状上皮少见 鳞腺癌 腺棘癌：腺癌鳞化 未分化小细胞癌偶见,.,28,病理形态,.,29,病理形态,早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原 位癌），未见明显肿块。 1.隐伏型：全部为原位癌 2.糜烂型：原位癌早期浸润癌各半 3.斑块型：原位癌 1/3，早期浸润癌 1/3 4.乳头型：全部为早期浸润癌,.,30,中晚期食管癌,髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色 蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇
8、状 溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻 塞程度较轻。 缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出 现阻塞。,.,31,中晚期食管癌病理类型 髓质型 切除率低 预后较差 蕈伞型 切除率高 预后较好 溃疡型 切除率低 预后较差 缩窄型 预后最差,.,32,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，,.,33,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,.,34,溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚
9、的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。 X线钡餐：可见龛影,.,35,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄,.,36,病理分型及发病率,.,37,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散 2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,.,38,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,.,39,6.病理
10、分期,(1）中国食管癌临床病理分期（1976） ： 分 期 长度 范 围 转移早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）,.,40,国际TNM分期 （国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官,.,41,N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移,.,42,.,43,Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M
11、0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M1,Tumor stages,.,44,T1N0M0,.,45,T2N0M0 或T3N0M0,.,46,T1N1M0或T2N1M0,.,47,T3N1M0或T4 any NM0,.,48,any T、any N、but M1,.,49,临床表现,.,50,临床表现,食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦 感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。,.,51,临床表
12、现,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛 症状时轻时重,.,52,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力,.,53,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛（侵犯食管外组织）、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑（侵犯喉返神经）、Horner综合征（压迫颈交感神经节） 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷 注： Horner综合征（同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球
13、下陷和额部少汗）。,.,54,临床表现,体检： 一般无阳性体征 注意锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。,.,55,诊断,.,56,1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查,.,57,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,.,58,3.小的充盈缺损 4.小的龛影,.,59,中、晚期X线表现,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏 2.管壁僵硬，蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影,.,60,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a
14、.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80% d.染色检查(2%甲苯胺蓝,3%lugol碘液),.,61,.,62,食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2甲苯胺蓝,.,63,食管镜下染色检查,癌变组织 正常组织,3Lugol碘溶液,.,64,食管拉网,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90-95% c.分段拉网 上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）,.,65,或EUS检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度 有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 对估计手术切除可能性有意义,.,66,EUS,T分期（超声下第四层面） N分期（形态、大小、内在超声特征、边
15、界） 细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ）,.,67,鉴别诊断,.,68,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,.,69,食管炎Inflammation of the esophagus, 胸骨后烧灼感或刺痛（相似点） 症状时好时坏 X线无粘膜紊乱、破坏 治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查,.,70,食管憩室Diverticulum of the esophagus, 有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅 症状时轻时重 X线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影,.,71,食管憩室 牵引
