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1、.,1,骨髓增生异常综合症护理查房,.,2,概念,目前认为： 是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。 主要表现： 全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。 部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性白血病。 部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始终不转化为急性白血病。,.,3,分类,(一)病因分类 原发性 继发性(继发于长期化疗、放疗后,或继发于肿瘤、自身免疫病等) (二)形态学分类 根据血液学和骨髓形态学的特点,FAB协作组将MDS分成5种类型,各型特点如下:,.,4,分类,1.难治性贫血(RA)多发生在50岁以上的老年患者, 临床以贫血为主,网织红细胞减少
2、,外周血中中性粒细胞和血小板大多也是减少的。 周围血中原始细胞极少见,不超过1%。 骨髓细胞增生正常或亢进,红系增生多较明显,环形铁粒幼细胞少见,红细胞形态异常多见。 粒系和巨核系细胞也有一定形态异常,但通常较轻。骨髓内原始细胞不超过5%。,.,5,分类,2.难治性贫血伴环形铁粒细胞(RAS) 这组病例与RA的主要区别是出现环形铁粒幼细胞, 占骨髓有核红细胞的15%以上。 外周血白细胞和血小板计数多数正常,血清铁蛋白浓度增高。,.,6,分类,3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 患者年龄较大, 多数 在50岁以上。外周血中三系细胞大多数均有不同程度减少, 少数病例只有两系细胞减少。三系细胞
3、均有明显异常。 外周血常有原始细胞出现,但最多不超过5%。骨髓中原始细胞在5% 20%间。 粒系和红系幼稚细胞数量增多,形态改变明显。,.,7,分类,4.慢性粒单核细胞白血病(CMML) 较多见于年长者。肝、脾肿大多见。有贫血及血小板减少。 最主要的特点是血液和骨髓中有较多的单核细胞。 外周血中单核细胞的绝对数超过1 109 /L,常伴有中性粒细胞增多及形态异常。 外周血中原始细胞少于5%。骨髓细胞增生显著增多,粒:红比率增高,原始细胞在5 %20 %。三系细胞可有明显形态异常。,.,8,分类,5.难治性贫血伴原始细胞过多转变型(RAEB-T) 患者大多在50岁以上,但国内报道青中年也不少见。
4、肝脾不肿大。 血液及骨髓除具有RAEB的一些改变外,常有以下特点: 外周血中原始细胞5%,但不超过20%; 骨髓中原始细胞超过20%,但小于30%; 原始细胞中可见Auer小体; 约50%以上病人演变为急性白血病,患者生存时间短,多数不超过一年。,.,9,临床表现,贫血 出血 感染 体征,部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大， 可同时出现或单独出现，因程度不显著而被易忽略。 少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。,.,10,实验室检查,一、血象 外周血全血细胞减少 二、骨髓象 大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。 细胞形态异常反映了MDS的病态造血。 三、细胞遗传学研究 四、
5、体外骨髓培养的研究,.,11,治疗,一、支持治疗 当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。RA和RAS常因反复输血造成铁负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小板和应用抗生素。预防性输注粒细胞和血小板对MDS患者无明确疗效。 二、维生素治疗 部分RAS对维生素B6治疗有效，200500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输血量减少。 三、肾上腺皮质激素 约1015%MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周血细胞计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，血糖升高等副作用不容忽视。,.,12,治疗,四、分化诱导剂 MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤细胞分化。目前常用
6、的有1，25双羟维生素D3，2g/d口服。 五、雄激素 有报道认为男性激素有加速向急性白血病转化的可能。,.,13,治疗,六、联合化疗 就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化疗耐受性低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEBT临床状态好，可酌情用常规化疗。 七、骨髓移植 当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEBT，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行同种异体骨髓移植。,.,14,病情,患者，女，66岁，以“全血细胞减少”收住。有“全身浮肿三年、气短乏力等主诉”。 既往史：高血压三年 体格检查：慢性病容、面色苍白，双下肢及背部可见大片红斑，
7、面部浮肿。 文化程度：文盲 心理：恐惧 性格特点：不善于主动与人沟通 治疗方案：积极完善相关检查、确诊后进一步治疗,.,15,护理问题,评估： 首次入院，发病急、病情重、首次患病。 对饮食的原则不知道。对诊断性检查的目的缺乏了解。 P1：知识缺乏 I1：告知病人/家属：疾病相关知识、治疗与自我防护的重要性。 向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。 向患者告知高血压饮食原则。 O: 能主动配合诊断性检查、治疗、护理。,.,16,护理问题,评估： 病人注意力不集中，不善于主动与人交流 P2：恐惧 I2：1.主动查明原因，进行疏导。 2.在
8、医疗保护制度允许的情况下，让病人及时了解病情及检查结果。 3.解除病人的孤独感，主动接近病人，进行有技巧的谈话。 4.保护病人的自尊心，使病人感受到受人重视。 5.使病人感到得到了妥善的护理，增强信赖，增强恢复健康的信心。 6.调动病人的积极性，了解周围环境，了解对自己的治疗和护理计划。 7. 对于特殊检查，事先交待明白，使病人有良好的心理准备。 8.进行必要的消遣活动，如散步、听音乐等，以解除病人无聊乏味的孤寂心情。 O: 能放下心理包袱，主动进行沟通。,.,17,护理问题,评估：Hb：65g/L，面色苍白，全身皮肤黏膜苍白，有气短、乏力主诉 P3：活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 I3：
9、1）需卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量； 2）鼓励进行适度床上活动，但应注意安全，同时避免剧烈活动； 3）尽量减少出病房活动，必要时吸氧，输注红细胞。 4）引导早睡早起，规律作息。 5）日用品放置在容易取放的位置。 O: 患者能耐受贫血所导致的乏力。,.,18,护理问题,评估：MCV及MCH增高，造血四项显示VitB12降低，考虑巨幼红细胞性贫血 P4：营养失调（低于机体需要量） I4：1）给予高蛋白、高维生素易消化流食，少量多餐； 2）饮食要多样化，以增进食欲；注意饮食卫生，食物应清洁、卫生。 3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅； 4）遵医嘱给予腺苷钴胺及叶酸治疗，并观察疗效。
10、O: 用药后，患者营养状况改善。,.,19,护理问题,评估：面部及四肢浮肿 P5：水肿 I5：1）轻者予低盐饮食（每日食盐量 3-4 克 ），肿退之后，饮食亦不可过咸。 2）持皮肤清洁，避免抓破皮肤。 3）卧床时，抬高患肢，以利于静脉回流。 4）遵医嘱给予利尿治疗。 5）监测血压。 O: 用药后，患者浮肿状况改善。,.,20,护理问题,评估：面部浮肿，四肢凹陷性水肿。自身抗体检查：抗核抗体弱阳性， IgA、IgG偏低，考虑干燥综合症。 概述：一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病， 又称为自身免疫性外分泌腺体病。主要表现为干燥性角膜、结膜炎、口腔干燥症 或伴发类风湿性关节炎等
11、其它风湿性疾病，可累及其他系统如呼吸系、消化系、 泌尿系、血液系、神经系以及肌肉、关节等 造成多系统、多器官受损。 P6：干燥综合症相关护理 I6：1）应有良好的生活习惯，按时作息，避免熬夜，定时定量进餐。 2）饮食要清淡，避免上火，忌吃油炸食品，多吃新鲜绿叶蔬菜。 3）要多吃一些胡萝卜，补充体内必需的维生素B，避免口唇干裂。 4）多喝水。秋冬季每天的补水量应达到2000至2400毫升。 O: 患者可以配合相关护理及治疗。,.,21,护理问题,评估：背部可见大片红斑、四肢皮肤有脱屑。院外自行服用过中药（不详）， 考虑过敏性紫癜。 概述：是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。 病因有感染、食
12、物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等， 但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见， 起病前13周往往有上呼吸道感染史。 P7：相关护理 I7：1）避免食用易致敏食物，如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶、蚕豆、菠萝、植物花蕾等。 2）多食富含维生素C、K的食物如：新鲜蔬菜、水果。维生素C、维生素K均不 耐高温， 故烹调时不宜高温和时间过长。 3）忌食辛辣食品。 4）遵医嘱给予抗过敏治疗 O: 患者可以配合相关护理及治疗。,.,22,护理问题,评估：11.01 发热，最高达38.6摄氏度 P8：体温过高 I8：1)卧床休息。 2)监测体温，直到体温恢复正常后三天后。 3)给予物理降
13、温或遵医嘱给予抗炎对症治疗，30分钟后测体温，并记录。 4)保持室内温湿度适宜，空气新鲜，紫外线消毒，定时开窗通风，注意保暖。 5)加强监测，了解血常规、血清电解质等变化。在病人大量出汗时，密切观察 有无脱水现象。 6)饮食给予高维生素、高热量、营养丰富易消化的软食。嘱多饮水。 7)指导患者加强口腔护理，尤其是进食前后漱口。 8)注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。 O:患者体温逐渐恢复正常。,.,23,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,.,24,.,25,.,26,.,27,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经
14、济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,.,28,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,.,29,二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)
15、起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,.,30,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。,邮传部,万国邮联大会,.,31,2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变
16、化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,.,32,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,.,33,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,.,34,串点成面握全局,.,35,.,36,一、近代交通业
