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1、.,肺实性结节的评估,陈庆森,.,肺实性结节CT征象,实性结节增长速度较快（100天）提示恶性可能性大，但增长速度非常快提示感染或炎症可能性更大。生长速度缓慢，连续2年以上无增大提示良性结节可能性大。 实性癌性结节的容积倍增时间已经明确：容积倍增1倍相当于直径增加26%。,生长速度,.,肺实性结节CT征象,肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低） 原发性肺癌：上叶常见，尤其是右肺 70，前段比后段常见 65 转移瘤：更倾向于在两下叶的胸膜下，60直接贴胸膜或胸膜下，25外1/3带 肺内淋巴结：边缘光滑的外围结节中占17,结节的位置,.,肺实性结节C
2、T征象,结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（2 cm的结节为恶性的可能性较大，但2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性） 有人在三组肺结节的CT评价（共1000个结节）显示： 0.51.0cm（246） 67.5%良性 12cm（481）良恶性发生率相等 大于2cm 85%为恶性结节 结果与病例选择的标准有关,结节的大小,.,肺实性结节CT征象,良性结节的边缘：边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节 恶性结节的边缘： 不规则 分叶状：分由于肿瘤的结节状过度增生所致 毛刺影： 结节中的促结缔组织增生反应引起的向周围肺野内放射的纤维性线条 肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩
3、张所致 棘突征,结节边缘,.,肺实性结节CT征象,CT示：右肺边界清楚的等密度（与肌肉对比）圆形结节， 增强呈均匀中重度强化。,.,肺实性结节CT征象,尾征,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,尾征,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,分叶征 可分为浅分叶、中分叶、深分叶。 以弧弦距与弧距之比来衡量： 弧弦距（b）/弧长(a)4/10为深分叶， 2/10为浅分叶，=3/10为中分叶。 深分叶多见于恶性肿瘤。,.,肺实性结节CT征
4、象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,毛刺征 毛刺征表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；可密集呈毛刷状。 特点：不与胸膜相连，应与胸膜凹陷相区别； 以宽度2mm为界：为2mm粗毛刺 以长度5mm为界：5mm为长毛刺。,.,肺实性结节CT征象,毛刺征病理基础是肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘及局部淋巴管浸润，或肿瘤促结缔组织生成反应的纤维带。 毛刺征在高分辨率CT显示更清楚。 良性结节，如炎性假瘤、结核瘤也可见毛刺，但多较长、柔软，常由增生的纤维结缔组织所形成。 当肺
5、内孤立性结节出现毛刺时应想到肺癌的可能。 恶性肿瘤的毛刺多短细、僵直。,.,肺实性结节CT征象,毛刺征的准确定义包括以下方面： 不与胸膜相连，否则定义为胸膜凹陷征 放射状但无分支，藕此与血管影鉴别 边缘的条索或线状影，而不是表现为尖角或棘突征 结节旁弯曲的线样结构为瘤旁脉管，不应算是毛刺。,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,棘突征 影像学上是指介于分叶与毛刺之间的一种粗大而顿的结构，在结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形。 传统的锯齿征应归属于棘突征。 病理基础：肿瘤发育先端的浸润性生
6、长，是在分叶的基础上向外现行浸润的肿瘤组织，三维重建能更好的显示这种“杵状”结构。,.,肺实性结节CT征象,棘突不同于毛刺 棘突征：宽约6mm，长度数mm到1cm不等，平均6.6mm。 以宽度2mm为界：为2mm粗毛刺 以长度5mm为界：5mm为长毛刺。 棘突征肺窗、纵膈窗均可见；毛刺征肺窗可见，纵膈窗消失 棘突征：近端宽远端窄；毛刺征近端远端相差甚微。 棘突征多见于恶性肿瘤,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,定义：位于肺周围的孤立性肺结节与胸膜之间可从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影。也称兔耳征或胸膜尾征。 肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、
7、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷,胸膜凹陷征,.,肺实性结节CT征象,病理 结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内 炎症纤维化 肺肿瘤对胸膜的侵犯 绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌, 少数见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤 见于63.378.6%的肺癌结节 良性结节占27% ，包括结核球和机化性炎症,.,肺实性结节CT征象,有学者依其表现的不同分为2型： I型，凹陷的胸膜无明显增厚，仅能在肺窗显示，胸膜凹入处为积液，此型对诊断恶性病变有意义； 型，伴有较明显的胸膜增厚，故密度较高，纵隔窗及肺窗均能显示，此型也见于结核球等，鉴别诊断意义不大。,.,肺
8、实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,正常胸膜,正常胸膜,胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,.,肺实性结节CT征象,定义：支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分支状小透亮影 恶性结节：发生率不同 ， 28.7% 65% 腺癌为主 良性结节：局限性机化性肺炎常见 在周围型肺癌中系癌组织沿支气管壁生长而不充填管腔。 此征在肺癌中主要见于腺癌，尤其肺泡癌中，也见于引起肺叶或肺段实变的病变如肺炎、肺梗塞等；但在肺内良性小结节病变中未见此征，因此，它是鉴别周围型小腺癌与肺内良性小结
9、节的有价值的CT征象。,支气管充气征,.,肺实性结节CT征象,采用薄层CT扫描更易于显示支气管充气征及空泡征，由于CT扫描面与结节内含气支气管长轴线成角不同，空气支气管征在CT上可表现3种形态: 1）气体密度的小管状影有时可呈分支状。 2）一个或2个以上层面卵圆形气体密度影。 3）连续数个相邻层面气体密度点状影。,.,肺实性结节CT征象,结节与支气管间关系分型,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,结节内12mm的点状低密度透亮影，系癌灶内部分肺泡末受累及癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持充气状态，主要见于早期病
10、灶直径小于3cm者，大于4cm很少见到。如多个CT层面可见，是充气支气管征，不是空泡征。 病理上： 小的未闭合的含气支气管 细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙 在病理类型方面，多见于肺泡癌（50%的细支气管肺泡癌病例可见），其次是腺癌，也偶见于鳞状上皮癌。此征对于诊断恶性病变有意义。 偶可见于良性结节中,空泡征,.,肺实性结节CT征象,从不同的切面可以看到，其实是充气的支气管截面，所以如果在连续的层面上看到空泡征，那就是支气管充气征,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,与结节相伴行的一条或
11、几条小血管，受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中 肿瘤多见，三维重建时能更好显示，HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示孤立性肺结节周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。 结节的周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见 。血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使支架结构的塌陷、皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。,血管集束征,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,肺癌要继续生长必须依赖于血管生成，一旦这种血管生成表型转换发生，肺癌细胞
12、就会释放血管生成因子，使肿瘤外带血管长出毛细血管芽，穿入肿瘤，并在肿瘤内形成血管，促进肿瘤生长。 在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管呈放射状排列，称“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成因素。,肿瘤微血管征,.,肺实性结节CT征象,2cm癌性结节的肿瘤外带微血管多显示为强化的血管丛，呈放射状走行。 2cm癌性结节的肿瘤外带微血管多显示为较紊乱的血管网环绕肿块。 “微血管成像征”是肿瘤细胞内部的血管生成因子形成的，与以往的“血管集束征”不属同一来源，是评价周围型小肺癌的又一较特异的CT征象。,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节C
13、T征象,定义：结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影，直径大于5mm、大于结节所在位置相应支气管管径的2倍、与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影。 肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。 癌性空洞常位于远离肺门侧的偏心部位，即离“心”性空洞；“心”指肺门，与结核空洞的靠近肺门的向“心”性偏位有所不同，这是因为离心部位较之近心部位的血供较差，更易于发生坏死。,空洞,.,肺实性结节CT征象,薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的，厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变 癌性空洞的壁较厚，一般1
14、5mm以上者大多数为恶性，而4mm者大多为良性。偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因肿块周边的坏死程度不一而致内缘凹凸不平，向内突起的部位称为壁结节。 少数癌性空洞表现为薄壁：癌组织广泛坏死或癌发生于原有支气管扩张等囊性结构上。,.,肺实性结节CT征象,癌性空洞内一般无液平，但在合并细菌感染或空洞内出血等情况时可以出现。 总之，厚壁、内缘凹凸不平的远离肺门侧的偏心空洞是恶性肿瘤较可靠的征象。 HRCT上见到明显的空洞者中，腺癌要较鳞状细胞癌为多（以前认为磷癌比腺癌多） 要注意与支气管充气征的鉴别,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,真菌感染空洞 肺脓肿空洞,.,
15、肺实性结节CT征象,厚壁、内缘凹凸不平的远离肺门侧的偏心空洞是恶性肿瘤较可靠的征象。,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象 少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%，CT上恶性结节钙化检出率可达713.4%是胸片上的10倍。 钙化的形态 良性结节的形态：同心圆形、包壳状或爆玉米花样钙化，以及中心性分布或灶内广泛散在粗大斑点状钙化至少占结节体积的10-20以上等为良性结节比较可靠的征象。 恶性结节的钙化：小斑点状或小针尖状钙化且靠近边缘，若结节的钙化仅在CT检查时显示，普通X线检查不能发
16、现，提示肺癌的可能性大 结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%,肺结节钙化,.,肺实性结节CT征象,良性钙化的形态特点,.,肺实性结节CT征象,钙化CT值的测量 结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，但CT值普遍增高，这时很难用肉眼检出钙化 在薄层扫描上可见到钙化时其CT值约在400HU以上 含有200HU CT值的密度认为有钙化 结节的CT密度测量对小结节较有效 恶性结节钙化的原因 肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变） 肿瘤坏死区退行性钙化 原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,.,肺实性结节CT征象,结节中脂肪影具有很高的诊断价值 仅见于良性疾病如错构瘤及类脂质肺炎中 未见于任
