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1、.,1,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,北京朝阳医院心脏中心 赵文淑,.,2,ACS分类,稳定型,心绞痛,不稳定型,心绞痛,非Q波心梗,Q波心梗,STEMI,UA/NSTEMI,动脉粥样硬化血栓形成,新术语,旧术语,斑块破裂,NSTE-ACS,STE-ACS,.,3,溶栓治疗的历史,一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现 直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因 溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注 1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺
2、血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗,.,4,溶栓治疗的历史,溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降 近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。,.,5,溶栓治疗现状,在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当 国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。而且，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。,.,6,溶栓治疗现状,在中国进行的COMMIT（19
3、99-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗 GRACE（2002-2003年）研究中大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗 CREATE 研究（2001-2004年）中11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%,.,7,溶栓治疗现状,在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不
4、发达地区。 即使在北京，进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益，此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间90分钟）的患者，溶栓治疗具有仍然是较好的选择。,.,8,溶栓治疗现状,国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。,.,9
5、,溶栓治疗的本质就是溶解纤维蛋白,所有的溶栓剂都是纤溶酶原激活剂,其进入人体后激活纤溶酶原转变成纤溶酶,其降解血栓的主要结构成分-纤维蛋白,产生溶栓作用.,.,10,溶栓剂,第一代溶栓剂(非纤维蛋白选择性) 链激酶(streptokinase, SK) 尿激酶(urokinase, UK) 尿激酶原(单链尿激酶型纤溶酶原激活剂:saruplase, Pro-UK,single-chain urokinase-type plasminogen activaor ),.,11,第二代溶栓剂,阿替普酶 (重组组织型纤溶酶原激活剂; Alteplase,Recombinant tissue-type
6、plasminogen activator, rt-PA). 阿尼普酶(茴香酰化纤溶酶原- 链激酶激活剂复合物; Anistreplase, APSAC),.,12,第三代溶栓剂,主要采用基因工程改良天然溶栓药物.目前已用于临床的多为t-PA的突变体. 特点 1.纤维蛋白特异性高 2.半衰期长 3.弹丸式静脉注射 4.对PAI-1敏感性降低,.,13,瑞替普酶(reteplase,r-PA) 替奈普酶(tenecteplase, TNK-tPA) 拉诺替普酶(lanoteplase, n-PA) 葡激酶(Staphylokinase, SaK):为金黄色葡萄球菌产生的一种蛋白质.,.,14,溶
7、栓药物给药途径,冠状动脉内溶栓 适用于:1)在冠状动脉造影过程中产生冠状动脉内血栓;2)准备行PCI治疗但病变复杂不宜行介入的情况下. 静脉溶栓 方法简便,多种场合易于应用;可以早期治疗,相对费用较低,尤其在基层医院应用广泛.,.,15,常用溶栓药物给药方法,链激酶(streptokinase, SK):非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按11的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高 ，150万U在60分钟内静脉内滴入;或150万U在30分钟内滴完.链激酶是异种蛋白,所以具
8、有抗原性.可有过敏反应发生:皮疹,发热伴寒战,背部或腹部疼痛,低血压,恶心呕吐等.,.,16,尿激酶(urokinase, UK),是我国普遍使用的一种溶栓剂.尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜。 用法:1)150万U在30分钟内静滴完毕;2)150万U1次10min内静脉推注,继而150万U在1小时内静滴完毕. 尿激酶原(saruplase,Pro-UK)多采用1次静脉推注20mg,继而在60min内静滴60mg,总量80mg,随后用肝素
9、.,.,17,阿替普酶 (重组组织型纤溶酶原激剂; Alteplase, rt-PA).,国外推荐:先静注50mg,30min后再静注50mg. 我国TUCC试验:(采用半量rt-PA50mg)先静注8mg,继而90min静滴42mg,也获得了较好的溶栓效果.,.,18,阿替普酶,特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、半衰期45分钟、20分钟体内残留少于10，安全性高 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小，安全性高。其半衰期短，需要同时使用
10、肝素，但无抗原性,.,19,阿替普酶,GUSTO-I研究资料提示，rt-PA开通冠状动脉优于链激酶 目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括采用基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。不同溶栓药物特征的比较见表1。 GUSTO 研究显示，t-PA加速给药组与链激酶比较，死亡率降低%。而t-PA的衍生物，如r-PA、TNK-tPA与t-PA比较疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。,.,20,
11、阿尼普酶(Anistreplase, APSAC),因半衰期长达120min,只要一次经5min左右静注30mg即可,无需静脉滴注维持.有类似SK的副作用. 瑞替普酶(reteplase,r-PA) 先静脉推注肝素5000U,然后2min内静注1000万U,间隔30min再静注1000万U.第一次静推肝素后1h开始静脉滴注肝素,将APTT值维持在正常值的1.52倍,持续2448h.,.,21,替奈普酶(tenecteplase, TNK-tPA),一次30mg50mg(依体重而定,0.5mg/Kg)在510s内静脉注射. 拉诺替普酶(lanoteplase, n-PA) 单剂静脉注射给药,推荐
12、剂量为一次静脉注射12万U/Kg.,.,22,葡激酶(Staphylokinase, SaK):,目前临床所用的是重组葡激酶(r-SaK) 根据STAR试验结果:1)推荐剂量10mg20mg在30min内静滴完毕.2)也可采用15mg在5min内静脉注入,30min后再重复5min内静脉注入15mg. 我国重组葡激酶II期临床试验采用30min内静脉滴注10mg,开通率与15mg相同且出血并发症减少.,.,23,不同溶栓药物主要特点的比较,体重90kg，最大剂量为50mg。,.,24,优先溶栓治疗的适应症(条件),就诊早(发病90min). 无PCI条件,若转运至有条件行PCI的医院需要时间6
13、0min. 溶栓应该在病人到急诊室30min内开始实施即:door-to-needle time30min.,.,25,溶栓治疗的适应征(对象),典型的缺血性胸痛或胸痛持续时间30min以上,含服硝酸甘油不缓解; 前胸导联(V1-6,反映左室前侧壁)中有两个相邻导联或I和avL,肢体导联II、III和avF导联（反映左室下壁）中至少两个导联出现ST段抬高0.10.2mv; 心肌缺血性疼痛加新出现的完全性左束枝传导阻滞(LBBB); 距起病12h内到达医院.,.,26,适应症,（1）STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现的或
14、可能新出现的左束支传导阻滞的患者。（2）STEMI症状出现1224小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。 心原性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。,.,27,适应症,无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，,.,28,优先溶栓,（1）不
15、具备24h急诊PCI治疗条件的医院，如二级以下医院 （2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院 （3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3h）（而且直接PCI延迟） （4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间） （5）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和P
16、CI，仍可考虑溶栓治疗。,.,29,溶栓治疗的禁忌征,唯一绝对禁忌征是明显的活动性出血,其中包括: 既往有脑出血病史; 脑血管动静脉畸形;颅内恶性肿瘤; 疑有或确诊主动脉夹层或急性心包炎; 活动性出血或者出血性体质; 3月内严重头部闭和性创伤或面部创伤.,.,30,绝对禁忌证,出血性卒中或原因不明的卒中 6个月内的缺血性卒中 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 近期胃肠道出血（1个月） 主动脉夹层 出血性疾病 难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）,.,31,相对禁忌证,6个月内的TIA发作 口服抗凝药物 血压控制不良收缩压180mmHg（1mmHg0.133kPa）或者舒张压110mmHg 感染性心内膜炎 活动性肝肾疾病 心肺复苏无效,.,32,相对禁忌征,严重未控制的高血压(SBP180mmHg或D
