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1、.,1,抗凝的观察及护理,四川省人民医院血液透析中心 蒙莉,.,2,应用肝素抗凝的必要性,血液透析过程中，由于体外循环的建立、血液与透析器材表面接触，血液易发生凝集，阻塞透析管路和透析器；血流量下降，透析中输血、补充脂肪乳剂以及各种原因引起的高凝状态，都会引起血液透析管路及透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析无法继续进行。因此，合理充分的抗凝是保证血液透析得以顺利进行的必要条件。,.,3,常用凝血时间实验,全血部分凝血活酶时间（WBPTT） 活化凝血时间（ACT） 试管化凝血时间（LWCT）,.,4,血透中的肝素应用分类,常规肝素抗凝 无肝素透析 低分子量肝素抗凝 小剂量肝素抗凝
2、,.,5,常规肝素抗凝应用的护理,（一）血液透析前的准备 1、使用前详细询问患者是否有出血倾向或出血现象（皮肤黏膜出血、牙龈出血、眼底出血、痰中带血、女患者月经过多、痔疮出血、透析结束后穿刺部位的凝血不良）。,.,6,2、认真查看患者的病史如有无外伤、手术、内出血、最近的血常规报告和前一次血液透析记录单（了解患者最近的抗凝剂量、透析器有无凝血）,.,7,3、如果患者最近有出血现象或手术、外伤史，立即通知医生并遵医嘱使用其他抗凝方法或抗凝剂。,.,8,4、肝素使用前必需两人核对，防止因肝素过量引起出血或剂量不足引起凝血。,.,9,5、患者首次行血液透析时，应根据患者的体重和血红蛋白指标给予肝素首
3、次量和追加量。,.,10,（二）血液透析中的观察护理,1、血液透析过程中，应密切观察患者的血压、脉搏、心率，如患者的生命体征有改变、有新的出血倾向，立即停用肝素，并用鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白：肝素=1：1），也可改为无肝素透析。,.,11,2、严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续输入，肝素管路的夹子是否处于开放状态。,.,12,3、观察透析管路及透析器内血液的颜色，血液色泽变深变暗、透析器中出现（黑线）、透析管路的动静脉滤网中呈现泡沫或小凝块、透析器帽端有小凝块，均提示肝素用量不足。,.,13,4、严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨脉压: 如动脉压高通常提示堵塞在血泵前。 如静脉压、跨膜压高
4、则提示堵塞在血泵后。 突然出现动脉压、静脉压、跨膜压下降，又非血流量不佳，提示严重凝血。,.,14,5、保持患者的血液流量为200300ml/min，一旦患者的血流量不佳，应及时处理，防止管路凝血。,.,15,6、血液透析结束前 3040min关闭肝素泵及肝素管路上的夹 子，停止供给肝素。,.,16,（三）肝素抗凝后的宣教 1、告知患者避免碰撞、擦伤、摔伤等外伤。 2、若不慎外伤，可局部按压止血；出现皮下血肿可冰袋外敷；如出血量大，应在进行上述处理后立刻就医。 3、创伤后的检查和治疗应在透析结束后46h进行，肌肉注射后应局部按压2030min。 4、患者拔牙术应在透析结束后1d进行。 5、告诉
5、患者避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，不用力解大便，以防止消化道出血。 6、观察穿刺处有无出血现象，内瘘穿刺处出血不止时可以局部压迫止血。,.,17,低分子量肝素抗凝法的护理,低分子量肝素的优点 抗凝作用强 出血危险性小 生物利用度高 半衰期长 使用方便 常用低分子量肝素：克赛、速避林、尤尼舒,.,18,低分子量肝素抗凝法的护理,目前临床上对使用低分子量肝素形成了一系列规范化的操作。 1、使用前作好三查七对，询问患者有无过敏史、出血史。,.,19,2、用肝素盐水预冲管路和透析器（0.9%的生理盐水500ml加肝素2500u预冲，并循环1520min）。,.,20,3、遵守两人核对制度，低分
6、子肝素用量准确。,.,21,4、每30min监测动静脉压、跨膜压、管路有无血凝块、透析器有无发黑等，及时发现及时处理。,.,22,5、定期监测血小板计数、抗Xa活性，如血小板减少，应立即停药。,.,23,6、对易出现糖尿病并发症、高血压并发症的患者，抗凝剂首选低分子肝素。.,.,24,7、对原有出血可能的危重患者，在应用低分子量肝素时监测ACT（活化凝血时间），如有出血可能应立即停止透析并使用拮抗剂。,.,25, 8、宣教 正确按压穿刺点 血压偏高者下机后应予以观察和监测，待血压平稳后才可回家 如血压持续较高应安排患者急诊治疗，严防并发症发生 嘱患者如出现出血和任何不适应立即与医生取得联系并积
7、极治疗,.,26,小剂量肝素和无肝素抗凝技术的护理,小剂量肝素的护理 1、应密切观察患者的血压、脉搏、心率，如患者的生命体征有改变、有新的出血倾向，立即停用肝素，并用鱼精蛋白中和肝素，或改为无肝素透析。 2、每1530min观察血路管及动静脉压一次并做记录。 3、保证患者的血液流量为200250ml/min，一旦流量不佳应及时处理。,.,27,4、管路和透析器原则上使用一次性的，可减少凝血机会。 5、用生理盐水定时冲洗透析器及管路，可稀释血液和观察管路和透析器的凝血情况。 6、正确冲洗管路。 7、每次透析时间不宜过长，一般4h左右。,.,28,无肝素透析技术及护理 （一）应用指征 1、活动性出
8、血、有高危出血倾向者：脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤、创伤性检查。 2、应用肝素有禁忌症者：肝素过敏、肝素引起血小板减少症。,.,29,（二）透析前准备 1、保证充足的血流量 2、常规预冲透析器及管路，选择一次性管路及透析器。 3、有专人观察及护理。,.,30,护理 1、按常规引血，但应完全弃去预冲液。,.,31,2、上机后在患者可耐受的情况下尽可能设置高血流量，一般为250300ml/min,.,32,3、用生理盐水定时冲洗透析器及管路，冲洗时将动脉断阻断。一般每1530min用生理盐水100200ml冲洗一次。,.,33,4、根据冲洗水量调整脱水量，以维持血容量平衡。,.,34,
9、5、无肝素不能完全避免体外凝血，因此一般透析时间4h。无肝素透析完全凝血的发生率约为5%。我中心对做无肝素透析患者须签同意书。,.,35,6、透析过程中严密观察动静脉压力，压力上升提示有凝血的可能，可加强冲洗；如压力持续上升应做好回血的准备，以防进一步凝血。,.,36,7、观察透析器颜色的变化，如颜色变黑，说明有凝血的可能；同时观察动静脉壶的张力，张力上升提示有凝血的可能,.,37,8、为便于观察，动静脉滤网的液面在2/3处较为合理，若发现血凝块附着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。,.,38,9、无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。,.,39,谢谢！,/10/29,.,40,
