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1、2019/11/26,.,1,质子泵抑制剂的临床使用原则 药学部,2019/11/26,.,2,质子泵抑制剂（PPI）是目前医院应用最为广泛的药物之一，PPI的用药频度呈上升趋势，尤其在外科领域使用量增长迅速。 随着PPI的长期、大量应用，以及应用人群的不断扩大，一些新的严重不良反应逐步被发现。目前有关PPI的不良反应报道包括：胃肠道症状、肝肾毒性、神经系统症状、内分泌紊乱、皮肤过敏、视觉障碍等。 众多专家认为PPI治疗的风险源起用药不规范，其中主要表现在超适应症给药和超疗程给药。,2019/11/26,.,3,概述： PPI均为弱碱性苯并咪唑类衍生物，PPI原药活性极小，在肠道吸收入血后能迅
2、速转运至胃粘膜壁细胞，最后到达分泌小管和泡腔，在该处弱酸性（PH1），与H+结合质子化后带有正电荷，不能再反弥散进入细胞膜而局部聚集，在酸作用下进一步形成活性产物（次磺酸和亚磺酰胺），活性产物与H+/K+-ATP酶中的半胱氨酸残基上的巯基形成共价结合的二硫键，由此不可逆的是H+/K+-ATP酶失活，从而抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产生，壁细胞才恢复泌酸功能，因此PPI的药效比血浆药物半衰期长，通常每日给药1次，药效可持续24h。,2019/11/26,.,4,常用的几种质子泵抑制剂： 优点：经济，花费少，广泛用于临床 克服了一代PPI某些缺陷，增强 GERD及其他酸相关性疾病的疗效。 不足：,
3、药动学及药效学局限，包括起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间突破、不稳定、抑酸效果受给药时间及食物的影响、依赖CYP450酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异等。可引起胃排空延迟、胃壁细胞肿胀和明显的停药后胃酸分泌反弹，故临床应用有局限性。,第一代： 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑,第二代： 雷贝拉唑 埃索美拉唑,特点：1.早餐前服药，抑酸作用最强。第一代PPI给药时间不同对其24h抑酸作用有显著影响。晨起服奥美拉唑20mg，胃内PH3时间约为14h，在夜间服用同样剂量胃内达到同样水平只有9h。 2.停药：停用3d后，质子泵活性恢复正常，不至于引起胃酸持续下降。,特点：1.临床抑
4、酸效果好。 2、抑酸作用起效快。 3、半衰期相对较长，24H 持续抑酸，昼夜均可维持较高抑酸水平，夜间酸突破短。 4、疗效确切，个体差异小。,2019/11/26,.,5,不同的 PPI 在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间的对比： 1. 抑酸强度：已有研究证实，埃索美拉唑抑酸强度明显高于其他种类 PPI，其次为雷贝拉唑，而泮托拉唑、兰索拉唑与奥美拉唑的抑酸强度相似。（埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑兰索拉唑奥美拉唑） 2. 起效时间：雷贝拉唑与酶的结合位点最多，因此雷贝拉唑为起效最快的 PPI，可在 5 分钟内起到最大抑酸效果，兰索拉唑次之，奥美拉唑与泮托拉唑再次之。 3. 抑酸持续时间：衡量抑酸持
5、续时间的方法为监测服药后 24 小时内 PH4 的时间百分比，研究结果显示，口服埃索美拉唑 40 mg 抑酸持续时间长于奥美拉唑 40 mg、兰索拉唑 30 mg、及雷贝拉唑 20 mg。 4. 不同疾病治疗效果：有临床数据显示，在胃食管反流病、NSAIDs 引起的消化性溃疡的治疗方面，埃索美拉唑均优于其他 PPI 制剂，在根除幽门螺杆菌方面，埃索美拉唑优于奥美拉唑。 在临床应用中，根据患者的病情需要个体化应用抑酸药物。,2019/11/26,.,6,PPI在消化系统中的运用： 一、消化性溃疡 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。 胃内酸度降低与溃疡愈合有直
6、接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持1820 h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。 消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4-6周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上。 H2受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡的疗程应更长。,2019/11/26,.,7,二、胃食管反流病： PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI.(证据等级中等)。多个Meta分析显示，在食管炎愈合率
7、、愈合速度和反流症状缓解率方面，PPI均优于H2-RA,是治疗GERD的首选药物。PPI疗程至少8周(证据等级中等)。 -2014年中国胃食管反流专家共识。 促动力药物治疗: 在GERD 的治疗中, 促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。尤其适用于抑酸药物治疗效果不佳，或伴有胃排空延迟的患者。 夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（2200 pm 0600 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象 。可能的原因： （1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，
8、故夜间的抑酸作用较白天弱。 （2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI的抑酸作用降低。 （3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用 （4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前. 睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下
9、四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,2019/11/26,.,8,三、慢性胃炎 有胃粘膜糜烂和以反酸、上腹痛等症状为主的慢性胃炎，可根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、H2-RA或PPI。 证实HP阳性的慢性胃炎，无论有无症状和并发症，均应行HP根除治疗，除非有抗衡因素存在。 -慢性胃炎共识意见（2017 上海）,2019/11/26,.,9,四、卓-艾综合征 PPI治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性溃疡病效果优于H2-RA。对胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的PPI，分每日2次给药，
10、若胃基础胃酸分泌量10mmol.h-1，则还需要增加剂量，以达到理想的抑酸效果为止，,2019/11/26,.,10,一、ICU患者和非ICU患者预防应激性溃疡使用质子泵抑制剂的规范 1、ICU危重患者使用药物预防应激性溃疡的指征： 2、非ICU患者综合评估SU的风险，必要时加以预防：,质子泵抑制剂在预防应激性溃疡时的临床应用：,2019/11/26,.,11,二、抗血小板药物相关的应激性溃疡 1、用药指征：长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查和预防。为了最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤，建议临床医生采用标准 化的流程进行风险评估和筛查（见图一） 2、抗血小板药物消化道损伤的处理：
11、（1）评估是否停用抗血小板药物。 （2）关于替代治疗：对于溃疡出血复发危险性 较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林， 而应给与阿司匹林和PPI联合治疗。目前没有证据 显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林， 尤其作为心血管病的一级预防。 (3)消化道损伤的治疗：应选择PPI、H2-RA和 粘膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道 损伤的首选药物。 (4)HP根除治疗：所有需长期服用抗血小板药物的患者建议监测并根除HP. 3、药物选择 （1）H2-RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均每日2次。 （2）PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd
12、；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30mg，qd；雷贝拉唑10-20mg，qd；埃索美拉唑20-40mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉给药。并根据药物经济学选择选择药物。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗前的6个月联合使用PPI，6个月后改为H2-RA或间断服用PPI.,2019/11/26,.,12,三、非甾体抗炎药相关的应激性溃疡 1、用药指征：根据2009年美国胃肠病学院NSAID溃疡 并发症与防治指南，将NSAID溃疡并发症的风险等级分为 高风险、中风险和低风险，给与相应的预防建议。 若存在下列情况之一,建议预防使用PPI 有消化性溃疡
13、史者 消化不良或胃食管反流症状者 接受双联抗血小板治疗的患者 同时服用华法林等抗凝药物的患者 合用另一种非甾体类抗炎药(包括低剂量或高剂量阿司匹林)的患者 合用糖皮质激素的患者 幽门螺杆菌感染者建议根除。 2、药物选择： （1）H2-RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，每日两次。 （2）奥美拉唑20-40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30mg，qd；雷贝拉唑10-20mg，qd；埃索美拉唑20-40mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉给药。并根据药物经济学选择选择药物。 根据患者胃肠粘膜损伤的情况减停PPI，尚无明确的疗程推荐，不推荐上消化道出
14、血风险较低的患者常规预防性使用PPI或H2-RA,其从预防性用药中的获益并不多。,2019/11/26,.,13,四、糖皮质激素相关的应激性溃疡 1、用药指征：目前相关指南没有直接证据推荐使用糖皮质激素的人群是否应用PPI预防胃粘膜损伤。但依据糖皮质激素致溃疡作用的危险因素，建议： （1）对于使用糖皮质激素联用非选择性NSAID的人群，无论何种剂量，都应给与PPI预防胃粘膜损伤。 （2）对于给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，或长期维持服用维持剂量：2.5-15mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给与PPI。 (3)有消化道溃疡或伴出血病史。 根据患者胃肠道粘
15、膜损伤的情况减退PPI，暂没找到明确的相关疗程的指导性意见。 2、药物选择： （1）H2-RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，每日两次。 （2）奥美拉唑20-40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30mg，qd；雷贝拉唑10-20mg，qd；埃索美拉唑20-40mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉给药。并根据药物经济学选择选择药物。,2019/11/26,.,14,五、胰腺炎预防使用质子泵抑制剂的规范 1、重症胰腺炎 对于次全或全胰腺炎坏死的患者，应每日给予PPI，因为胰腺分泌的碳酸氢盐明显下降而易于罹患十二指肠溃疡。 2、急胰腺炎伴或不伴并发症
16、急性胰腺炎伴上消化道出血和急性胰腺炎伴胃粘膜损伤可以预防用药。也有文献报告，在不伴有并发症的急性胰腺炎的治疗中，应用抑酸剂是重要措施之一，它能显著减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，急性胰腺炎患者应用奥美拉唑后能迅速缓解临床症状、体征，缩短疗程，支治疗急性胰腺炎较为理想的药物。 3、慢性胰腺炎:胰腺外分泌不全 慢性胰腺炎后期，由于胰腺外分泌功能障碍可引起食欲减退，食后上腹饱胀，消瘦就，营养不良，水肿及维生素A、D、E、K缺乏等症状，部分患者由于胰腺外分泌功能明显不足而出现腹泻，大便每日3-4次，色淡、量多、有气泡、恶臭，大便内脂肪增多并有不消化的肌肉纤维，因此可以预防用药。,2019/11/26,.,15,六、围手术期预防使用质子
