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1、8/8/2020,.,1,疼 痛 的 评 估 与 处 理,麻醉科 章沿锋,8/8/2020,.,2,住院患者疼痛评估流程,8/8/2020,.,3,门诊患者疼痛评估流程,8/8/2020,.,4,疼痛的评估,疼痛强度的评估 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,8/8/2020,.,5,世界卫生组织疼痛分级根据主诉疼痛程度分级法（VRS）,0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响,疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严
2、重 受干扰 需要用镇痛药,8/8/2020,.,6,数字分级法(NRS),8/8/2020,.,7,目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,8/8/2020,.,8,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,8/8/2020,.,9,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好
3、建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,8/8/2020,.,10,疼痛治疗,方法：药物治疗是疼痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,8/8/2020,.,11,疼痛治疗,疼痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及外科治疗,8/8/2020,.,12,WHO三阶梯止痛治疗,8/8/2020,.,13,药物镇痛治疗,基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给
4、药 个体化给药 注意具体细节,8/8/2020,.,14,口服给药,是主要的，首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,8/8/2020,.,15,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解,8/8/2020,.,16,按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,8/8/2020,.,17,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差
5、异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,8/8/2020,.,18,注意具体细节,检测用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果,8/8/2020,.,19,常用药物,8/8/2020,.,20,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物 NSAIDS有如下特点： 镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,8/8/2020,.,21,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出
6、血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流 及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不 宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、 腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏： 可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰 肝脏： 长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,8/8/2020,.,22,弱阿片类药,用于中度疼痛治疗 代表性用药:可待因,曲马多，氨酚待因II、 路盖克、达宁 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势,8/8/2020,.,23,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物 无剂量极限性（天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径
7、给药,8/8/2020,.,24,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,8/8/2020,.,25,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,8/8/20
8、20,.,26,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,8/8/2020,.,27,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,8/8/2020,.,28,镇痛药物的剂量转换,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,8/8/2020,.,29,阿片类药物个体化剂量滴定,争
9、取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,8/8/2020,.,30,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量10%-20%,8/8/2020,.,31,控制疼痛的标准,疼痛强度 3 或达到 0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药的次数 3,8/8/2020,.,32,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量
10、避免出现过度震惊 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶,8/8/2020,.,33,阿片类药物的副作用及其处理,中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量 重视阿片类的不良反应防治 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用 动态评估及记录癌痛病情及用药情况,8/8/2020,.,34,便秘,终身不耐受 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,8/8/2020,.,35,便秘,预防 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 治疗 评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药
11、的用药剂量 重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,8/8/2020,.,36,恶心、呕吐,短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道,8/8/2020,.,37,恶心、呕吐,预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,8/8/2020,.,38,呼吸抑制,危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血
12、压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,8/8/2020,.,39,呼吸抑制,解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题,8/8/2020,.,40,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准,8/8/2020,.,41,辅助用药,皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂 抗心律失常类,8/8/2020,.,42,辅助用药,皮质类固醇 抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿 慎长期用药：持续显效
13、期较短，不良反应风险大,8/8/2020,.,43,辅助用药,抗惊厥药： 适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效 药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,8/8/2020,.,44,辅助用药,抗抑郁药： 适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,8/8/2020,.,45,辅助用药,NMDA： 持续的疼痛信号激
14、活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮,8/8/2020,.,46,辅助用药,抗心律失常药： 可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效 右旋美托咪定,8/8/2020,.,47,常见误区,8/8/2020,.,48,疼痛治疗的常见误区,长期用阿片类药物不可避免会成瘾 非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有在疼痛剧烈时才用止痛药 镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药 使用哌替啶使最安全有效的镇痛药 仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类
15、药物 阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药 患者在使用阿片治疗期间不能驾车 术后镇痛可以导致认知功能障碍,患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数 对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可 阿片类药物会抑制呼吸 对阿片类药物剂量的增加应有所保留 静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效 如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾 阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛 术后镇痛会影响伤口的愈合 术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟 疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状,8/8/2020,.,49,吗啡止痛会成瘾?,耐受性特点： 是正常的生理现象。是指
16、随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量,正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性,8/8/2020,.,50,吗啡止痛会成瘾?,生理依赖（身体依赖）： 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症) 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生 前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等 以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等 这些症状不经治疗多数在514天内消失,8/8/2020,.,51,吗啡止痛会成瘾?,心理依赖（精神依赖）： 是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的
