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1、.,1,肝疾病,.,2,第一节 解剖生理概要,（一）肝是人体内最大的实质性器官。 1、左右径约25cm 2、前后径 15 cm 3、上下径 6cm,.,3,肝上界相当于右锁骨中线第5肋间 肝下界与右肋缘平行 剑突下约3cm,.,4,部 位：隔下上腹部（以右上腹为主） 毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺 韧 带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带,.,5,.,6,.,7,.,8,肝大体分为4个叶 Couinaud根据肝静脉和门静脉的分布及走向，将肝分为左、右两半和8个段Couinaud分段,.,9,.,10,.,11,
2、肝的血管分布,第一肝门 第二肝门 第三肝门 肝的血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。,.,12,肝脏的血流供应,.,13,.,14,肝内有两个管道系统： 1、一个是Gilsson系统 2、另一个是肝静脉系统,.,15,肝小叶结构,.,16,肝的生理功能,1、分泌胆汁 6001000ml 2、代谢功能： （1）糖代谢 （2）蛋白质代谢 （3）脂肪代谢 （4）维生素代谢 （5）激素代谢,.,17,肝的生理功能,3、凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所 4、解毒作用 通过分解、氧化和结合 5、吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用 6、造血和调节血液循环：阻断时间以
3、不超过20-30分钟为宜。若肝实质有明显病变（如慢性肝炎、肝硬化），常温下一次阻断入肝血流的时间应严格限制在10分钟以内 7、再生能力,.,18,第二节 肝囊肿,先天性：单发、多发、多囊肝 后天性：创伤性 炎症性 畸胎瘤性 肿瘤性 囊性淋巴瘤 囊性腺瘤,.,19,肝囊肿,肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。后者又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性四种，是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种，多发性肝囊肿又成多囊肝。 单发性肝囊肿以2050岁多见，男女比率1：4，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于4060岁的女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也
4、可限于一段或一页。,.,20,肝囊肿,肝囊肿生长缓慢，小囊肿没有症状，常在查体中偶然发现。大囊肿可引起压迫症状。体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物。 B超是诊断肝囊肿的手选方法，CT可明确囊肿的大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查肾及胰腺等,.,21,肝囊肿的治疗,小囊肿无需治疗。 大囊肿可行: 穿刺抽吸术：囊液含胆汁者不能做硬化治疗。 囊肿开窗术：有感染时可行引流术。胆肠吻合术易引起感染。 晚期多发性肝囊肿可行肝移植。,.,22,.,23,第三节 肝脓肿 Liver abscess,常见的肝脓肿有： 细菌性肝脓肿（临床多见） 阿米巴性肝脓肿,共同表现：
5、发热、肝区疼痛、肝肿大,大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌,.,24,第三节 肝脓肿,一、细菌性肝脓肿 致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、类杆菌属等。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。,.,25,病因病理,胆囊炎，各种原因引起的胆管炎,腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染,全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等,肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等,肝脓肿,门静脉,肝动脉,胆道,淋巴系统,.,26,小脓肿机化 大脓肿严重的脓毒血症慢性期 可向膈下、胸腹腔破溃,.,27,临床表现： 肝脓肿一般起病较急，常继发某种感染性先驱疾病，主要表现为： 1、寒颤和高热：驰张
6、热，3841 2、肝区疼痛：胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难 3、乏力、食欲不振、恶心和呕吐： 4、体征：肝区叩痛和肝肿大最常见,.,28,辅助检查：,1、白细胞计数明显升高 2、肝功能、血清转氨酶、碱性磷酸 酶可轻度升高 3、X线检查，肝阴影增大 4、B超可以测定脓肿部位、大小 5、CT、MRI或肝动脉造影进一步检查,.,29,.,30,无创性检查 可重复进行 首选检查方法 能分辨直径2cm的脓肿 并确定部位、大小、距体表深度 阳性诊断率96%,B超检查：,.,31,诊断与鉴别诊断,根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即
7、可确诊。,.,32,鉴别诊断：,1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别,.,33,2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别 4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。,.,34,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血,.,35,治疗： 1、非手术治疗： （1）大剂量有效
8、抗生素和全身支持疗法，积极补液，给予维生素B、C、K。 （2）单个较大的化脓性肝脓肿可B超引导下穿刺吸脓，也采用经穿刺置管至脓肿引流。,.,36,适应症： 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿,2、手术治疗,（1）脓肿切开引流术,.,37,适应症 慢性厚壁脓肿 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张,（2）肝切除术,.,38,阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。,二、阿米巴肝脓肿 amebic liver ab
9、scess,.,39,1、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁） 2、反复穿刺吸脓 3、全身支持疗法,非手术治疗（首选）,手术治疗,.,40,第四节 肝良性肿瘤,一、肝海绵状血管瘤 起源于肝内的胚胎性血管错构芽，肿瘤大小不一。 本病发展缓慢，病程可达数年至数十年之久。 根据病史，AFP检测、B超或CT等检查。 小的无症状的肝血管瘤不需治疗。 对于直径大于8cm或有症状的血管瘤应予治疗。 肝切除曾是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法。 介入治疗,.,41,二、肝腺瘤 后天性可能与肝硬化、肝细胞结节增生有密切关系。口服避孕药与肝腺瘤的发生、发展有着密切关系。 肝腺瘤有恶变和发生破裂出血的可能性。因此一
10、旦明确诊断或考虑为本病，应予以手术切除。 对无法切除的肝腺瘤，可作肝动脉结扎或附加肝动脉栓塞术，对制止肿瘤生长及防止肿瘤破裂出血，有一定作用。,.,42,转移性,原发性,第五节 肝恶性肿瘤,肝癌 上皮组织,肝肉瘤 间叶组织,.,43,一、原发性肝癌,我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4050岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位,.,44,病因,肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素 其他,.,45,原发性肝癌分类,按肿瘤大小：微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌 按生长方式：浸润型、膨胀型、混合型、弥漫型 按病理形态：结节型、巨块性、弥漫型： 按
11、组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型,.,46,原发性肝癌,扩散和转移： 门静脉肝内播散 肝外血运转移肺、骨、脑 淋巴转移肝门淋巴结、胰周、后腹膜 直接蔓延和种植转移,.,47,临床表现,肝区疼痛 消化道症状 全身症状 癌旁表现 体检：肝大黄疸腹水,.,48,：,肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。,文献报道肝癌术后1、3、5年生存率 5cm分别为89.9%，85%，79.8% 5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。 可见肝癌的早期发现非常重要。,.,49,因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现 1、原因不明的肝区疼痛 2、消瘦 3、进行性肝肿大 应及时作
12、详细检查。,.,50,（2）血清酶学及其肿瘤标记物检查,由于缺乏特异性，只作辅助诊断,1.定性血清学诊断,（1）甲胎蛋白（AFP）测定,血清AFP400g/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤,如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶,.,51,2.定位诊断,超声检查 CT检查 磁共振成像（MRI） 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 肝穿刺行针吸细胞学检查 腹腔镜检查或剖腹探查,.,52,（1）超声检查： 非侵入性有较好定位价值的检查方法 高分辨率B型超声诊断符合率90% 可发现1.0cm或更小的病变,.,53,（2）CT：可检出约1.0cm的早期肝癌，诊断符合
13、率90%，应用动态增强扫描提高分辨率,（3）MRI ：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT ，可三维立体显示血管、胆道成像,.,54,（4）肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。,（5）X线检查：意义较小 （6）肝穿刺活组织检查,（7）腹腔镜检查： 对肝表面肿瘤有诊断价值,.,55,.,56,.,57,.,58,.,59,.,60,诊断,早期肝癌患者若按初筛（AFP+HBV+US）CT/MRI肝动脉造影碘油CT活检的程序进行诊断 则AFP阳性者在CT/MRI这一环节诊断率已达98%以上 阴性者则为83%,.,61,鉴别诊断,转移性肝癌 肝硬化
14、肝良性肿瘤 邻近肝区的肝外肿瘤,.,62,并发症和转归,肝癌结节破裂出血 上消化道出血 其他：肝功能衰竭、继发感染等,.,63,治疗,1.手术治疗：肝切除仍是治疗肝癌首选方法 1）病人一般情况：较好，无明显心肺肾器质性病变肝功能正常（Child分级）无广泛肝外转移性肿瘤 根治性切除指征：单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌，界限清，肿瘤破坏的肝组织30多发性肿瘤， 3个，局限于一段或一叶,.,64,.,65,Child肝功能分级 A B C 血清胆红素 34.2 34.251.3 51.3 (mol/L) 血浆清蛋白 35 3035 30 (g/L ) 腹水 无 易控制 难控制
15、肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差、消耗性,.,66,治疗,姑息性肝切除指征 35个多发性肿瘤局限于相邻的23个肝段或半肝内 局限于半肝的大肝癌,边界较清楚,未侵犯第一、第二肝门 肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织达全肝组织的50以上 或段的达肝癌 肝门部有淋巴结转移，但原发肿瘤可切除 周围脏器受侵犯，但原发肿瘤可切除,.,67,.,68,可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。,（2）不能切除的肝癌,.,69,治疗,2.B超引导下的射频、微波、注射无水酒精治疗 3.化学药物治疗：原则上不作全身化疗 4.免疫和基因治疗
16、 5.放射治疗 6.中医中药治疗 7.肝癌并发症的处理,.,70,治疗介入治疗,.,71,CASE1-肝癌,2020/8/8,.,72,B超引导下消融治疗,无水酒精注射 微波消融 射频治疗,.,73,射频消融,2020/8/8,.,74,继发性肝癌,系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌 来源以腹部内脏癌肿转移多见,.,75,临床特点,症状 肝外原发病表现为主 可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水 AFP检查多为阴性 影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发,.,76,治 疗,多系晚期，手术切除机会不大，预后较差 二期切除 肝动脉结扎 肝动脉栓塞化疗 肝动脉灌注化疗 全身化疗,.,77,1、男性，45岁，突起寒战，高热，右上腹痛，体温3940，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高，核
