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1、.,1,关注子宫疤痕憩室及缺损,病例及文献阅读报告,2,纲要,3,病例介绍,32岁，G2P1，停经30+3周，发现子宫疤痕区域连续性中断2天”于2014-06-26 2011，大石人民医院孕40周胎儿窘迫行剖宫产术，新生儿重度窒息，3日后死亡。产后康复好，无阴道出血时间延长，无伤口愈合不良及感染等发生 LMP2013-11-25，EDC2014-09-02，孕前及孕早期行超声提示子宫疤痕憩室，宽约2mm。 唐氏筛查及OGTT检查，地贫及G6PD正常，结构筛查提示胎儿未见明显异常。 6月23日我院超声提示子宫下段疤痕区域未见肌层，连续性中断，考虑未能排除不全子宫破裂 入院时孕30+4周，无下腹阵
2、痛，无阴道流血流液，胎动正常，PE：生命体征平稳，心肺检查未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及宫缩，疤痕处无压痛，胎心142bpm。 彩超检查提示“双顶径75mm，头围270mm，腹围264mm，股骨54mm。羊水暗区：35mm。 指数：124mm。子宫下段前壁肌层最薄处可见一憩室样回声，范围约3611mm，该处肌层回声失落，显示不清。”,4,病例介绍,5,病例介绍,1、妊娠30+3周，宫内妊娠，横位；2、子宫前下段肌层明显变薄、未见明确破裂征象，请结合其他检查；3、胎盘左前上部分与子宫肌层分界欠清及DWI小片状稍高信号影，考虑胎盘粘连可能；4、子宫右上壁椭圆形影，考虑肌壁间肌瘤可能性大。,
3、6,病例介绍,7,病例介绍,分娩情况： 活婴，体重：2320g，身长：47cm，Apgar评分1分钟9分，5分钟9分 失血200ml 子宫：子宫下段原手术疤痕处中间大小约4*3cm的薄弱，肌层消失；子宫后壁近右侧宫角有一大小为5*5*4cm的肌瘤,8,病例介绍,图片,9,第二部分 关于子宫疤痕憩室及缺损,10,子宫瘢痕憩室,子宫手术后疤痕形成部位由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷（切口处子宫肌层大部分分离）。 第一原因：剖宫产 第二原因：子宫肌瘤剔除术,11,剖宫产因素,(1)剖宫产手术相关因素： 切口位置血供欠佳 剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等 手术缝合时将内
4、膜带入伤口内 剖宫产次数。 (2)感染因素 (3)子宫内膜子宫切口异位,12,疤痕憩室的临床表现,腰腹痛 经期延长 经血淋漓不净 超声发现异常,13,超声所示,14,关于憩室分度,轻度：裂隙状缺损，如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续，缺损深度平均为3mm（2-6mm） 中度：缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，缺损深度平均为7mm（5-9mm） 重度：切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变。 -姚书忠,15,孕前治疗手段,主要治疗手段包括： 药物保守治疗：口服避孕药、中成药 手术治疗： 全子宫切除术、腹式子宫疤痕憩室切除术 宫腔镜
5、下疤痕憩室修补术、宫腹腔镜联合术、 阴式疤痕憩室修补术,16,孕期子宫疤痕憩室的处理,孕早期 孕中期 孕晚期 病例及文献分享,17,孕早期的处理,尚未查阅到文献报道 本组病例属于其中的典型病例 孕前即发现憩室，孕早期超声提示憩室存在，孕中期未见异常，孕晚期出现憩室部位肌层分离,18,孕中期处理case 1,19th week of pregnancy Uterine dehiscence at the site of previous hysterotomy diagnosed by ultrasound scan 见图片 Termination was performed in the 22
6、nd week 2011Yale University School of Medicine by The American College of Obstetricians and Gynecologists,19,孕期图片,20,孕中期处理-case 2,Expectant management of fetal arm extruding through a large uterine dehiscence following sonographic diagnosis at 27 weeks of gestation 见图片 Department of Obstetrics and G
7、ynecology，Israel，Ultrasound Obstet Gynecol 2006,21,图片分娩前,22,图片17天后，术中所见,23,孕晚期处理case 3,uterine rupture diagnosed at 28 weeks after cornual rupture and repair had an emergency Cesarean section followed by Cesarean、 hysterectomy van Alphen M, van Vugt JMG, Hummel P, van Geijn HP. Recurrent uterine rup
8、ture diagnosed by ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 419421.,24,孕晚期处理case 4,repair of bleeding uterine dehiscence (measuring 40 10 mm) performed during an emergency laparotomy at 28 weeks of gestation. The pregnancy continued until fetal lung maturity at 34 weeks. Matsunaga JS, Daly CB,
9、Bochner CJ, Agnew CL. Repair of uterine dehiscence with continuation of pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104: 12111212,25,国外的前瞻纵向研究,320例疤痕子宫孕妇 11-13w 19-21w 32-34w 可监测率89%，变宽、变长、变薄 2例不全破裂 Changes in Cesarean section scar dimensions during pregnancy: a prospective longitudinal study。Queen Charlottes a
10、nd Chelsea Hospital, Imperial College,London, UK,26,国内的研究,韦春娇 中山二院 剖宫产宫壁疤痕缺损的检出率为63.4% 宫壁疤痕缺损组疤痕位置更接近宫颈内口 缺损组后位子宫百分率较完整组更多,27,剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南,为了更好的诊治CSP（子宫切口疤痕妊娠），降低其对妇女生殖健康的危害，计划生育分会参考国内外相关文献，制定了“剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南”（第一版） 妇产科学分会计划生育学组撰写发表了“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）”该共识仅针对的是孕12 周内的早孕期CSP。,28,定义,CSP是
11、指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1 种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（12 周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘,29,流行病学,流行病学 -国外发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊娠的6.1% -北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221,占异位妊娠的1.05%,30,诊断,首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与
12、子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。 当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI 检查。MRI 矢状面及横断面的T1、T2 加权连续扫描能清晰显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，故MRI 检查不作为首选的诊断方法。,31,诊断,血清-hCG 对于CSP 的诊断并无特异性，有胎心的 CSP 血清-hCG 水平可以高过 100 000 U/L。 对于异常升高的-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。-hCG 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。,32,诊断,超声表现： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌
13、层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动 （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失 （4）CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。,33,分型（有别于2000 年Vial 等的两分法（内生型和外生）,型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 型：（1）、（2）、（4）同上；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm。 两分法缺乏用于指导临床治疗的可以
14、依据的数据及定量指标，不利于实际操作。,34,分型,型：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。,35,分型,型中还有1 种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后（如药物流产后
15、或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致,36,鉴别诊断,子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。,37,鉴别诊断,宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张
16、开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。,38,分型,妊娠滋养细胞肿瘤：CSP 清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP 有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP 的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗,39,治疗,治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP 的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP,40,治疗,手
