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1、.,1,第二临床医学院儿科教研室 许楷斯,泄泻,.,2,目的要求,了解：泄泻的概念。 熟悉：泄泻的病因病机、辨证论治、其他疗法。 掌握：小儿泄泻的发病特点，易于产生变证的机理，常见变证的辨证治疗。,.,3,重点和难点,教学重点：掌握泄泻的发病特点、诊断要点及辨证论治。 教学难点：泄泻病因病机的了解，易于产生变证的机理。,.,4,.,5,一泻千里,.,6,概 述,定义：小儿泄泻是由外感六淫，内伤乳食，脾胃虚弱导致运化失常，引起大便次数增多，粪便稀薄或如水样为主要特征的病证。粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻。 发病情况：年龄、季节、转归、预后 范围：腹泻病（感染性
2、与非感染性，消化不良、秋季腹泻、肠功能紊乱、婴儿乳糖不耐受性腹泻）。,.,7,.,8,.,9,.,10,概 述,古医籍认识： 素问 阴阳应象大论：“湿胜则濡泄” 诸病源候论小儿杂病诸候：“小儿胃肠嫩弱，因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也。” 小儿卫生总微论方吐泻论：“皆由脾胃弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。” 医宗金鉴幼科杂病心法要诀指出：“小儿泄泻认须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水泻，分消温补治宜精”。,.,11,病 因 病 机,病因：外感六淫、饮食内伤、脾胃虚弱 病机：脾胃运化失常，分清别浊功能受损，清浊相干，并走于大肠。 病位：脾胃,.,12,病因病理示意图,外感六淫,乳食不节,
3、脾胃虚弱,脾 胃 受 损,胃不腐熟,水谷不化,脾失健运,精微不布,谷反为滞,水反为湿,清浊不分 并走大肠,泄 泻,风寒泻,湿热泻,伤食泻,脾虚泻,暴泻,气阴两伤,阴竭阳脱,脾肾阳虚泻,迁延 日久,疳证,久泻,土虚木旺,慢 惊 风,脾肾阳虚,.,13,诊断要点,病史（乳食不节、饮食不洁、感受时邪） 大便次数增多及伴随症状 实验室检查：大便常规（脂肪球、少量RBC、WBC） 病因学检查（大便培养、病毒分离、PCR检查） 泄泻重症的表现,.,14,图为11个月男婴，因水样便、呕吐、发热3天造成脱水和体重下降，患儿精神萎靡，表情淡漠，眼窝凹陷，口唇粘膜干燥（图1），皮肤弹性差（图2和图3）。,图1,图
4、2,图3,.,15,中国腹泻病诊断标准（摘要）,大便次数比平时增多，每日35次或多达10次以上；大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花汤样便、粘液脓便。 病程分类：急性腹泻病（病程2个月）。 病情分类：轻型：精神好，无脱水及中毒症状，大便次数一日不超过10次，中型：胃肠道症状加重，伴有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型：胃肠道症状更加明显，伴有重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等）,.,16,中国腹泻病诊断标准（摘要）,实验室检查：大便镜检可有少量粘液、脂肪球或红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等病原体
5、。 病因分类 感染性 霍乱 痢疾 其他感染性腹泻 非感染性 食饵性（饮食性）腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻,.,17,鉴别诊断,痢 疾 霍 乱,.,18,痢疾（细菌性痢疾）,表现为腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便，伴全身中毒等症状 由痢疾杆菌引起，该菌属于志贺氏菌属，革兰染色阴性。 一年四季均可发生，但以夏、秋季发病率高。 急性菌痢按临床表现分为4型，即普通型、轻型、重型和中毒型。,.,19,粘液血便,.,20,霍乱,“二号病”，甲级烈性传染病。 霍乱弧菌为革兰氏染色阴性。 霍乱弧菌能产生霍乱毒素，造成分泌性腹泻，即使不再进食也会不断腹泻，洗米水状的粪便是霍乱的特征。,.,21,霍乱弧菌
6、,.,22,辨证论治-辨证要点,辨轻重 大便次数和量，精神状况，病程等,辨寒热 从粪便颜色，性状，气味，舌苔,辨虚实 从疾病的缓急，病程长短，伴随症状等,.,23,辨证论治-辨证要点,定气津耗伤而判转归：以皮肤、眼眶、口唇、舌、汗、泪、饮水情况、小便量、色、次数以辨伤阴损阳程度，辨转归变化。 常证辨寒热虚实；变证辨阴阳。,.,24,（1） “利”，便下急迫，黄褐色，伴粘液，气臭秽-湿热泻。 （2）大便夹有乳块或不消化食物，臭秽如败卵或酸腐，腹痛腹胀，泻后减轻，口气臭秽-伤食泻。 （3）大便色淡质清，带泡沫，味道不重，腹痛明显-风寒泻。 （4）“滑”，食入即泻，稀溏，伴不消化食物，色淡不臭-脾虚
7、泻。 （5）“洞”，大便澄澈清冷，完谷不化，五更泻-脾肾阳虚泻。,.,25,治疗原则（运脾化湿）,1,虚证虚则补之 健脾益气 温补脾肾,2,实证实则泻之 消食导滞 清肠化湿 祛风散寒,3,虚实夹杂扶正驱邪，消补兼施,.,26,辨证论治“湿热泻”,治法,方药,症状,泄泻主症 + 湿热表现 + 舌红，苔黄腻，脉滑数,清肠解热 + 化湿止泻,葛根黄芩黄连汤加减,.,27,辨证论治“风寒泻”,治法,方药,症状,泄泻主症 + 风寒表现 + 苔薄白，脉浮紧,疏风散寒 + 化湿和中,藿香正气散加减,.,28,辨证论治“伤食泻”,治法,方药,症状,泄泻主症 + 伤食症状 + 舌红，苔黄腻，脉滑实,消食化滞 +
8、 运脾和胃,保和丸加减,.,29,辨证论治“脾虚泻”,治法,方药,症状,泄泻主症 + 脾虚症状 + 舌淡，苔白脉弱无力,健脾益气 + 助运止泻（升提）,参苓白术散加减,.,30,辨证论治“脾肾阳虚泻”,治法,方药,症状,泄泻主症 + 脾肾两虚症 + 舌淡，苔白脉微弱,温补脾肾 + 固涩止泻,附子理中汤合四神丸,.,31,辨证论治“气阴两虚”,治法,方药,症状,泄泻主症 + 伤阴伤气症 + 舌红少津，苔少，脉细数,健脾益气 + 酸甘敛阴,人参乌梅汤加减,.,32,辨证论治“阴竭阳脱”,治法,方药,症状,泄泻主症 + 阴伤阳脱症 + 舌淡无津，脉沉细欲绝,挽阴回阳 + 救逆固脱,生脉散合参附龙牡救
9、逆汤加减,.,33,其它疗法,中医 的 其它疗法,中成药,推 拿,外治法,饮 食,经验方,.,34,藿香正气液： 广藿香、苍术、陈皮、厚朴（姜制）、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草、紫苏组成，辅料为乙醇。散寒化湿、和中止泻，适用于风寒泻。,中成药,.,35,保济丸： 钩藤、菊花、蒺藜、厚朴、广木香、苍术、天花粉、广藿香、葛根、化橘红、 白芷、薏苡仁、稻芽、薄荷 、茯苓、 神曲。解表祛湿，和中止泻，适用于风寒湿泻。,.,36,保和丸： 山楂六两（180g）神曲二两（60g）半夏、茯苓各三两（各90g）陈皮、连翘、莱菔子各两（各30g)上为末，炊饼为丸，如梧桐子大，消食和胃，适用于伤食泻。 黄连素：
10、 从黄连、黄柏、三颗针等植物中提取生物碱（盐酸小檗碱 ），清热化湿止泻，适用于湿热泻。G6PD缺乏患儿禁用。,.,37,其它疗法,推拿：脾土、大肠、板门、内八卦、足三理、中脘、七节骨；捏脊。 敷脐：炒鸡内金、吴茱萸共研成细末，以鸡蛋清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定，每日1次，3天一疗程。 饮食：苹果洗净，置瓷缸中，隔水煮至熟烂，或置笼中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚各1次，每次服用1个。,.,38,经验方： （一）山楂饮 炒山楂10g，加水300ml，煎水至200ml，分次服，用于伤食泻。 （二）石榴皮红糖饮 石榴皮9g，水煎加红糖服，用于久泻无积滞者。,.,39,（三）苍蚕止泻汤（罗笑容主任
11、经验方-中华当代名中医经验方大典） 苍术6 蚕砂6 炒麦芽12 山楂炭7 白芍10 党参10 炒扁豆12 云苓皮12 石榴皮7 功效：健脾益气止泻 主治：大便溏，食后即泻，泻下完谷不化，气味微腥不臭，久泻不愈，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉缓滑。,.,40,方解： 苍术运脾燥湿；蚕砂辛温燥湿、和胃化浊止腹痛；麦芽、山楂健胃消食，运用炒、炙等炮制有收敛之功；扁豆健脾化湿，炒用加强温中健脾；茯苓皮利水祛湿，白芍理气缓急止痛，党参补中益气和胃，石榴皮可涩肠收敛止泻。 加减：若腹胀者加厚朴、香附以行气止消胀，腹痛甚者加广木香（后下）以理气止痛，久泻不止加诃子收敛止泻，胃纳呆滞、苔腻白加
12、藿香、陈皮以芳香化湿、消食助运，若尿少加泽泻以利小便以实大便。,.,41,西医疗法,液体疗法：液体总量、成分、速度。（口服补液盐）先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾。 合并症及治疗：酸中毒、低钾血症、低钠血症。 抗感染 对症治疗：腹痛、腹胀、频繁呕吐,.,42,临证心得,升阳助中气，风药胜湿邪：羌活、防风、升麻、柴胡。 治泻当利小便：治泻必祛湿，有藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿，茯苓、苡仁、扁豆淡渗利湿，法夏、厚朴、苍术苦温燥湿，猪苓、车前子利水祛湿。但久病，阴不足，脉证多寒，形虚气弱，口干非渴喜饮均不可利。,.,43,临证心得,暴泻不可骤涩：暴泻须健脾、燥湿、消导、分利；久泻多温补、升提；泻
13、下无度方可固涩。 补脾不可过甘，清热不可过苦：太甘生湿，太苦伤脾。暴泻少用纯甘，多苦温燥湿、苦寒化湿，苦寒不可过用、久用；久泻则甘温悦脾。 急性腹泻祛湿勿忘健脾：湿祛而脾运不复泻不止。用茯苓、白术、苍术。 暴泻伤阴不宜腻补：腻补则水湿失运，用乌梅、石斛以生津，不宜地黄以养阴。 脾虚久泻慎用苦寒。,.,44,名医论坛,何炎燊 1.治泻不离湿，虚实因体质而异；湿从寒化，病在太阴，湿从热化，病在阳明。 2.注重4个环节：运脾燥湿：砂仁、陈皮、藿香甘温补中：党参、白术、山药、白扁豆升发清阳：葛根酸敛生液：乌梅、木瓜。 3.利与消导之宜忌。津伤舌燥忌分利；中气大伤，腹满如鼓之太阴寒证忌克伐太过。,.,4
14、5,名医论坛,江育仁 1. 常证重视分辨湿与热。利湿首选苍术，清热重在黄芩。 2.变证分清阴阳损伤。暴泻多属热，伤津劫液同时热邪作祟；伤阳则是泻利已久，损伤脾肾之阳；阴阳两伤则养阴增液温扶阳气，同时辟秽开窍，通阳泄浊。,.,46,复习题纲,泄泻的中医病因病机是什么？ 简述泄泻的中医辨证要点。 如何进行中医辨证论治？ 泄泻中医除内治外有何其他疗法。,.,47,病案1,苏x，男，1岁5个月。 主诉：腹泻、发热2天。 现病史：三天前流涕，继而腹泻，排蛋花水样便，7-8次/日，曾呕吐胃内容物两次，伴发热。经治疗后体温38.5，呕吐止，大便减至4-5次/日，仍呈黄色蛋花样，每次量少-中等，纳呆微渴，小便
15、黄短。 既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史。 望、闻、切诊： 精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，哭时少泪，腹软不胀，肠鸣亢进，肛周潮红，舌质淡舌尖红，苔薄黄略干，指纹紫滞达气关。 实验室检查： 大便常规：粘液少许，脂肪球+，白细胞2-3个，潜血试验（）。,.,48,病案1,此患儿临床表现有什么特点？ 综合四诊，应辨属泄泻什么证？如何治疗？ 作为门诊病人还需要做什么实验室检查？ 病史中提示平素胃纳欠佳、反复感冒有何意义？ 病儿经补液和中药治疗两天，泄泻已止，体温正常，胃纳增加，第二天午后迭进三碗粥，次日复又泻下糊状大便3次，气味酸腐，阵阵哭闹，腹胀，脐周压痛，肠鸣音活跃，舌苔白厚。请分析其辨证及依据，拟出治法方药。 通过此病例分析，你对小儿泄泻证治有什么进一步认识？,.,49,病案2,叶x ，男，10月。 主诉：发热、腹泻呕吐3天，烦躁、肢冷4小时。 现病史：患儿三天前始发热，解蛋花水样便20次/日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，在市儿童医院治疗未效，昨晚至今天泻下无度，四小时前始烦躁不安，曾呕吐咖啡样液一次，量少，四肢冰冷，遂来我院住院。起病以来无抽搐，二天来未进食，昨晚至今仅小便二次，量少色黄，入院时见频频大便，呈黄色水样，无粘液或脓血，烦渴引饮，时有恶心
